MSCT诊断主动脉夹层术后继发双侧颈动脉夹层1例

郭亚哲，崔书君，杨 飞，朱晓龙，王燕飞，朱月香

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者男，63岁，2013-09-19日在外院诊断为主动脉夹层A3型、主动脉瓣关闭不全、高血压病3级(极高危)。因“Stanford A3型主动脉夹层”在全麻低温体外循环下行升主动脉+全弓置换术+支架象鼻植入术+冠状动脉旁路移植术，术后恢复良好。2018-11-18日来河北北方学院附属第一医院复查，患者无头痛头晕，无意识不清，无恶心呕吐，无肢体抽搐。

神经系统查体：T 37 ℃，P 82次·min-1，R 20次·min-1，BP 180/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，双瞳孔直径2.0 mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心肺腹未见明显异常，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。实验室检测血常规、生化全项、凝血五项未见明显异常。外院行颈动脉超声提示：双侧颈动脉夹层动脉瘤，建议进一步检查。

颈部血管造影示：主动脉弓-降主动脉局部支架置入术后，左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)、左颈总动脉(left common carotid artery，LCCA)、头臂干动脉开口自上向下异位于升主动脉(图1)。左颈总动脉中段-左颈外动脉近段管腔内可见内膜向内移位呈两腔状，头臂干动脉远段-右颈总动脉远段管腔内可见内膜向内移位呈两腔状(图2)。MRP图像显示真腔呈偏心狭窄、血管壁增厚，可清晰显示假腔、内膜瓣破口(图3)。诊断：主动脉弓-降主动脉局部支架置入术后改变，左颈总动脉中段-左颈外动脉近段、头臂干动脉远段-右颈总动脉远段动脉夹层形成。

图1 VR显示主动脉弓-降主动脉局部支架置人术后改变，左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉开口异位。 图2 原始轴位图像显示双侧颈内动脉条带状“内膜瓣”，将血管分成真假两腔(如箭头所示)。 图3 MIP显示双侧颈内动脉“双腔征”及“内膜瓣”。

2 讨 论

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是心血管疾病中的危急重症，死亡率较高，凶险程度远高于脑梗死、心肌梗死[1]。文献报道Stanford A型主动脉夹层最易累及头臂血管，从而引发颈动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)[2]。周玲等[3]分析了41例急性A型主动脉夹层患者的颈部血管受累情况，其中仅有1例为颈内动脉受累，其余均为头臂干、颈总动脉和锁骨下动脉，结果显示A型AD颈动脉累及率高达51.2%。高血压使血管壁硬度增加、顺应性降低，因此高血压患者更易发生夹层。

影像学检查是诊断颈动脉夹层的重要手段，其中数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术是检查金标准，但因其具有创伤性，逐渐被CTA、MRA取代。多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)技术因简单、无创、费用低等优点，被越来越多的患者所接受，可显示真假腔及内膜破口、明确夹层累及的范围和程度、有无动脉瘤及血栓等。有研究报道CTA对CAD的诊断有较高的敏感性和特异性，可作为首选无创检查手段[4]。CAD的CTA直接征象包括[5]双腔征与内膜瓣。通常真腔呈偏心性狭窄，是没有完全闭塞的血管腔；假腔较宽，多呈新月形，为内膜分离伴血肿形成所致，其中偏心性狭窄是比较可靠的征象。可采用容积再现技术(volume reproduction technology，VR)、最大密度投影(maximum density projection，MIP)和曲面重组(curved planar reformation，CPR)等先进的MSCTA三维血管成像技术评价CAD，明确颈动脉夹层的累及范围，确定真假腔之间的关系，明确腔内是否有血栓及血管壁是否钙化，明确夹层血管与周围组织、血管的解剖关系。本例患者诊断为Stanford A型主动脉夹层，术后并发双侧颈动脉夹层动脉瘤，可通过MSCTA检查明确诊断，但颈动脉夹层患者有时无任何临床征象，容易漏诊、误诊。常见漏诊、误诊原因如下：①发病率相对较低，医生对该病临床知识了解欠缺；②部分临床医生诊断思维不全面；③临床症状不典型。对此临床医生应仔细询问病史，避免延误病情引发缺血性脑卒中。

多层螺旋CT血管检查无创、简便，是诊断颈动脉夹层动脉瘤的重要方法，其MPR、CPR、VR特征性表征是诊断颈动脉瘤较为准确的征象。CT检查可以帮助临床医生明确诊断，并指导后续治疗。该患者经双侧颈总动脉、颈内动脉植入支架术后4个月复查，管腔内血流通畅，患者神经系统功能有所改善。