“PBL+CBL”联合高级模拟人教学在困难气道教学中的应用

胡宪文,朱守峰,李 云,张 野

(麻醉与围术期医学安徽普通高校重点实验室，安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科,安徽 合肥 230601)

在全身麻醉实施过程中，气管插管术是每位麻醉医师必须掌握的基本技能。但临床部分患者存在困难气道，给麻醉医生管理气道带来困难。困难气道定义为“在临床工作中，经过正规训练的麻醉医生在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难”，其发生率为0.3%～13%[1]。临床上出现的严重麻醉相关并发症中，50%以上都是由气道管理不当引起的[2]。为减少因气道管理不当引起的麻醉相关不良事件，对即将步入实习阶段的麻醉学本科生进行困难气道的教学及培训十分必要。传统的教学模式以教师单向灌输知识为主，忽略了培养学生综合分析和处理问题的能力，更忽略了培养学生学习的主动性和兴趣，已不能满足现代麻醉教学需要。以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)和以病例为基础的学习(case-based learning，CBL)旨在提高学生学习的自主性和兴趣性，将理论和实践相结合，培养学生的临床思维[3]。本研究尝试将PBL联合CBL应用于困难气道的教学实践中，并与传统教学模式的教学效果进行比较，以期为麻醉临床教学提供更优的教学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽医科大学麻醉学本科见习生56名，随机分为观察组(按照PBL联合CBL教学模式进行教学)和对照组(按照传统教学模式进行教学)各28人。2组学生年龄、性别、上学期期末专业理论成绩等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 理论学习

临床教学地点为安徽医科大学第二附属医院麻醉科会议室，2组学生均由具有10年以上临床教学经验的麻醉医生作为带教教师。观察组采用PBL联合CBL模式教学，每7名学生组成一个PBL+CBL讨论学习小组：①带教教师于正式课前1周挑选2个临床上具有代表性的困难气道病例，针对每个病例提出3～4个问题，并将相关资料打印成纸质版发给学生，以便学生进行相关知识的搜集整理，1周后进行教学；②正式上课时，带教教师以多媒体教学方式另选1个困难气道案例，从术前检查及评估、困难气道的识别与处理、插管用具的选择与准备和拔管指征及注意事项等方面教授相关知识，并准备问题引导学生做出分析和解答；③理论知识教授完毕，围绕前一周的2个具体案例和问题先进行组内讨论再进行组间讨论，由各小组代表对病例及问题做出分析及回答，同时接受其他小组成员的提问并做出回答，亦可由本小组成员进行补充，对学生回答不完整或者错误的问题，带教教师给予补充和纠正，课时2 h。对照组采用传统教学模式，带教教师按照传统多媒体教学模式讲授相关知识，学生以记录笔记等形式进行学习，相关理论知识教授完毕后允许学生提问，由带教教师作答并做总结，课时2 h。教学完成后2组学生同时使用相同试卷进行测试。

1.2.2 技能操作学习

理论考试完成后，将学生带至本院临床技能模拟培训中心，在我院模拟人上进行技能操作测试。由另一名具有10年以上教学经验的麻醉医生在模拟人上进行教学示范。主要操作项目包括单双手面罩通气、置入喉罩、气管插管、纤维支气管镜的使用和环甲膜穿刺。教师示范后，由学生在模拟人身上进行上述操作。所有学生操作完成后，教师依据不同临床案例让学生选择合理的气道处理方式、流程并进行操作，教师考核并评分，每次1人，其余学生在另一房间休息等候。技能操作完成后，发放调查问卷，待学生作答完毕后，回收并进行统计。

1.2.3 教学效果评价

通过理论测试、技能考核和问卷调查的形式评价学生对相关知识点、技能操作的掌握程度和学习兴趣。理论考试总分为100分，分为客观题(选择题)和主观题(病例分析题)，各占50%；技能操作测试总分为100分，包括单双手面罩通气、置入喉罩、气管插管、纤维支气管镜的使用和环甲膜穿刺；问卷调查每项内容满分为10分，包括教学满意度、学习兴趣性和教学互动性，满分100分。理论考试和技能操作测试在教学完毕和1个月后各进行1次，问卷调查仅在教学完毕后进行。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 理论成绩比较

教学完毕和1个月后考核理论，观察组客观题成绩、主观题成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 教学理论成绩比较分)

2.2 技能操作成绩比较

教学完毕和1个月后考核技能操作，观察组技能操作成绩高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 技能操作成绩比较分)

2.3 教学满意度、学习主动性和课堂互动性比较

观察组教学满意度、学习主动性和课堂互动性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 教学满意度、学习主动性和课堂互动性比较分)

3 讨 论

麻醉学教学有其特殊性，在麻醉临床工作中，其技术操作多由单人完成，而麻醉过程中的病情变化又非常迅速，要求麻醉医生能够快速、准确地发现问题，并及时分析、处理和解决问题，避免不良事件发生。这既要求麻醉医生具有丰富的基础医学和临床医学相关知识，又要求麻醉医生具备熟练的技能操作[4]。困难气道，特别是未预料到的困难气道，属于临床麻醉中的危机状况，短时间内不能给予正确处理，后果不堪设想。如何让麻醉学专业学生能够更好地接受、理解和实践相关专业知识，是麻醉教学中的重要问题。

传统的教学模式以教师循序渐进讲授知识为主，其特点是学生获得的知识完整、系统。但由于学生是被动接受“填鸭式”的教育，导致学生兴趣不高，对知识的记忆和理解存在缺陷，为以后临床工作的医疗安全问题埋下隐患，传统的教学模式已不能满足现代麻醉教学的需求。

PBL是以问题为基础，以学生为中心，小组讨论的方式进行学习的教学模式。早在1991年，美国大部分医学院校已经使用此法进行教学，希望医学生在获得基本知识外，还具备灵活运用所学知识分析、处理问题的能力以及获取新知识的能力[5]。在麻醉教学中，相比较传统教学模式，PBL模式已取得成功，无论是学生成绩还是教学满意度，均高于传统教学模式[6]。PBL虽然提高了学生在学习中的积极性、参与性，但单纯的PBL模式无法让学生在教学中形成完整的医学思维模式，无法“从因到果”再到解决问题形成思维逻辑。近年来，以案例为基础的CBL发展迅速，以具体临床案例为主线，教师精心设计问题并引导学生加以分析和思考，将基础知识和临床知识相结合，“从因到果”再到分析问题、解决问题，有利于学生形成完整的临床思维和逻辑思维[7-8]。采用单纯CBL模式进行教学时，教师选取的临床案例有其偏好，如果仅依赖CBL教学，在学习上也会产生偏向[9]，在麻醉科的临床教学工作中更是如此。因此，许多院校已将PBL模式与CBL模式结合应用于临床教学中。在麻醉学教学中，“PBL+CBL”模式已获得成功[10-11]。但无论是PBL教学还是CBL教学，亦或是“PBL+CBL”教学，都是理论知识方面的教学。在麻醉工作中，除丰富的理论外，还需要熟练的技能操作，本研究将“PBL+CBL”教学模式和高级模拟人实践操作结合，使学生将理论和实践相结合，一次教学即是一次完整的“术前评估+困难气道的识别与处理”过程，既提高了学生学习的兴趣性、主动性、积极性，又培养了学生发现问题、解决问题的能力。

本研究中，观察组学生主观题成绩、客观题成绩、总成绩、技能操作成绩、教学满意度、学习主动性和课堂互动性均高于对照组学生，说明学生更愿意接受“PBL+CBL”联合模拟人的教学模式，并且教学效果优于传统教学模式。1个月后进行的理论考试和技能操作测试成绩显示，观察组学生主观题成绩、客观题成绩、总成绩和技能操作成绩均高于对照组学生，说明观察组学生对相关知识点的记忆优于对照组学生，有利于今后的临床应用及巩固复习。

综上，“PBL+CBL”联合高级模拟人教学，有利于提高学生学习的主动性、互动性，提高学生的团结协作能力，更有利于提高学生的临床思维和逻辑思维能力，并进行实际操作，值得推广应用。