不同剂量右美托咪定联合瑞芬太尼在纤支镜引导下老年患者清醒气管插管中的应用效果

龚 洁，李国利，袁 莉，滕金亮

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)

直接喉镜暴露下进行气管插管操作可能会引起高血压、心动过速及心肌缺血等不良反应[1]，老年患者常合并心血管系统疾病，插管时更易出现严重的血流动力学波动，引发严重后果[2]。有效表面麻醉、充分镇静镇痛后，使用纤支镜引导下清醒气管插管可以减轻插管时患者的不适感，消除血流动力学不良反应[3-4]。临床中采用右美托咪定复合瑞芬太尼联合泵注取得了较为理想的镇静镇痛效果。我们比较了不同浓度的右美托咪定联合瑞芬太尼靶控输注对老年人气管插管的影响，以期为右美托咪定的临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017-08—2018-09月在河北北方学院附属第一医院行纤支镜引导下清醒气管插管的老年全麻患者105例，按照随机数字表法分为A、B、C 3组，每组35例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，>60岁。排除标准：Mallampati分级>Ⅳ级；患有严重的心血管系统、呼吸系统疾病，窦性心动过缓、房室传导阻滞，肝肾功能衰竭不能耐受手术及对本研究使用药物过敏者。A组中男19例，女16例；平均年龄(63.85±6.14)岁；平均体质量(65.50±68.25)kg。B组中男20例，女15例；平均年龄(64.43±6.54)岁；平均体质量(64.38±8.13)kg。C组中男21例，女14例；平均年龄(64.36±6.35)岁；平均体质量(64.41±8.48)kg。3组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，连接监测血压、心率、脉率、血氧、呼吸频率，并在局麻下行桡动脉穿刺进行实时有创血压监测。鼻导管吸氧，氧流量为6 L·min-1；2%利多卡因口腔及喉部表面麻醉。A、B、C组患者分别于插管前15 min静脉泵注右美托咪定0.3、0.6、1 μg·kg-110 min，再以0.4 μg·kg-1·h-1泵注至插管结束，同时持续恒速输注瑞芬太尼4 μg·mL-1，之后于纤支镜引导下清醒气管插管。插管成功后固定气管导管，再静脉给予芬太尼0.002 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1进行全麻诱导，全麻术中均采用丙泊酚联合瑞芬太尼静脉泵注，吸入七氟烷维持麻醉，根据患者生命体征调节麻醉深度，血压上下波动不超过20%。手术结束前5 min停药，待患者完全苏醒后拔出气管导管。

1.3 观察指标

观察患者入室后5 min(T1)、插管前(T2)、气管导管置入时(T3)、气管导管插入后1 min(T4)心率(HP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)及T1与T2时刻呼吸频率(RR)。比较3组患者Ramsay镇静评分，1分：患者呈焦虑或躁动不安状；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态；2～4分属于镇静适度范畴，在此范围内评分越高越好。咳嗽评分：1分：呛咳；2分：中度咳嗽；3分：轻度咳嗽；4分：无咳嗽。插管耐受性评分：1分：手和头有反抗动作；2分：皱眉或口头抗议；3分：轻微皱眉；4分：无反应。比较3组患者心动过缓、呼吸抑制发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 不同时刻血流动力学指标变化比较

T1时刻3组患者HP、MAP、SpO2、RR比较差异无显著性(P>0.05)；T2时刻3组患者HP、MAP、SpO2、RR较T1时刻均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与T1时刻相比，T3、T4时刻上述指标均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组升高程度均高于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 不同时刻血流动力学指标变化比较

2.2 Ramsay镇静评分、咳嗽评分及插管耐受性评分比较

T2时刻B、C组Ramsay镇静评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组组间比较差异无显著性(P>0.05)(表2)；T3时刻B、C组咳嗽评分及插管耐受性评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组组间比较

差异无显著性(P>0.05)(表3)。

表2 T2时刻3组Ramsay镇静评分比较

表3 T3时刻3组咳嗽评分及插管耐受性评分比较

2.3 心动过缓、呼吸抑制发生情况比较

C组心动过缓、呼吸抑制发生例数高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 心动过缓、呼吸抑制发生情况比较

3 讨 论

气道情况比较复杂时，应尽量避免采用深镇静和全身麻醉，清醒状态下使用纤支镜引导下气管插管是无创技术中最安全的紧急气道建立方法[5-6]。患者清醒状态下进行气管插管保留了患者的自主呼吸和气道保护功能，尤其对合并困难气道的患者，避免了因全麻下面罩通气或气管插管通气不佳导致的低氧血症。此外，患者清醒状态下能配合麻醉医师，减少插管次数，降低插管造成的刺激和术后上呼吸道水肿发生率[7]。

全麻中常规使用普通喉镜暴露会厌并置入气管导管易导致患者血压升高、心率加快，尤其老年患者经常合并心血管系统疾病，多伴有高血压和动脉硬化，插管造成的血流动力学剧烈波动更易引发严重后果。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠作用，被视为一种有效安全的辅助用药，术前适量应用右美托咪定既可缓解患者紧张焦虑情绪及气道激惹，也降低了患者在插管时心率增快、血压升高的应激反应，在充分镇静的同时也保留了患者的自主呼吸，保证正常氧合[8]。但右美托咪定镇痛效果有限,在纤支镜引导清醒气管插管时常需复合瑞芬太尼联合泵注才可达到良好的镇静、镇痛效果。瑞芬太尼是一种新型超短时效阿片类镇痛药，镇痛强度和芬太尼相当，作用时间短，无蓄积、呼吸抑制等不良作用。插管前给予适量瑞芬太尼可有效抑制插管反应，有报道显示右美托咪定、瑞芬太尼联合用于清醒气管插管可产生协同作用，减少气管插管造成的血流动力学波动进而可取得良好镇静、镇痛效果[9-11]。

本研究结果显示，T3、T4时刻3组患者HR、MAP均较T1时刻升高，A组升高程度高于B、C组；B、C组T2时刻的Ramsay镇静评分、T3时刻的咳嗽评分及插管耐受性评分均高于A组，表明右美托咪定复合瑞芬太尼可减少插管时患者的应激反应，维持血流动力学的稳定；C组患者心动过缓、呼吸抑制发生率高于A、B组，提示大剂量的右美托咪并不能明显增强插管时的镇静效果，还会增加插管时不良反应发生率。本研究结果表明，术前泵注0.3 μg·kg-1的右美托咪定并不能有效抑制患者气管插管时的应激反应，患者血流动力学指标波动较大；而术前泵注1 μg·kg-1的右美托咪定镇静效果良好，但由于过度镇静产生的心动过缓、呼吸抑制等不良反应明显增多；术前泵注0.6 μg·kg-1的右美托咪定既能有效缓解患者紧张、焦虑情绪，又能有效降低不良反应的发生，安全有效。

综上，右美托咪定联合瑞芬太尼用于纤支镜引导下清醒气管插管镇静、镇痛效果良好，可减轻患者插管时的应激反应。插管前泵注0.6 μg·kg-1右美托咪定可以维持插管时患者血流动力学稳定，亦不会发生明显的心动过缓、呼吸抑制等不良反应，临床可优先采纳。