基于PubMed 慢性肾脏病患者运动研究共词热点聚类分析

王娅敏，郑晶，赵文波，彭晖，李慧群

（1.中山大学 护理学院，广东 广州510080；2.广东药科大学 护理学院，广东 广州510310；3.中山大学附属第三医院 肾内科，广东 广州510630）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一组常见的慢性进展性疾病，在我国成年人中慢性肾脏病的总患病率为10.8%[1]。慢性肾脏病患者特别是终末期肾脏病患者的运动功能较差[2]，常出现肌肉萎缩、运动耐力及运动强度下降等问题，体力活动水平普遍较低[3]，身体素质严重下降并影响日常生活和职业活动能力，死亡率亦显著增加[4]，故慢性肾脏病患者运动相关问题已逐渐成为肾脏病领域关注的重点。 本研究通过对PubMed 数据库中近10 年慢性肾脏病患者运动研究热点的挖掘，了解该领域研究现状和热点，为我国慢性肾脏病患者运动康复的科学研究和临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索方法 以 “Renal Insufficiency， Chronic[Mesh] OR chronic kidney disease OR chronic renal Insufficiency) OR chronic kidney Insufficiency OR chronic renal disease” AND “Exercise [Mesh] OR exercise OR Sports [Mesh] OR sports OR physical activity” 为检索词进行主题检索和自由词检索， 检索PubMed 数据库中2009-01-01 至2018-12-31 发表的相关文献。共检出1 895 篇文章。用EndNote 软件查到1 篇重复题录， 根据文献的标题、 摘要和关键词，去除不相符文献115 篇，剩余1 779 篇。

1.2 分析方法 利用书目共现系统（Bicomb 2.0）[5]对纳入文献的“主要主题词+副主题词”进行提取，统计主题词出现频次、百分比和累积百分比，以词频累计百分比前30%的主题词为本研究的高频主题词[6]。使用Bicomb 2.0 生成高频主题词共词矩阵，并采用SPSS 20.0 对其进行聚类分析，结合文献分析各主题词之间的关系。

2 结果

2.1 高频主题词的统计分布 获得高频主题词33个（累计词频百分比的前30.1%）。 具体信息见表1。

表1 近10 年PubMed 数据库中慢性肾脏病患者运动研究的高频主题词

2.2 高频主题词聚类分析结果 结合文献及专业知识，共总结了5 个类团，即5 个慢性肾脏病患者运动领域的研究热点，分别为：运动对慢性肾脏病患者心血管功能影响的研究（包括表1 中序号为16、24、32、20、22 的主题词）， 运动对慢性肾脏病患者肾功能影响的研究（包括表1 中序号为11、23、19、21 的主题词），运动对慢性肾脏病患者生活质量影响的研究 （包括表1 中序号为17、25、7、26、30、13 的主题词），慢性肾脏病患者运动方案的研究（包括表1 中序号为12、14、1、2、9、4、8、31、29、27 的主题词），慢性肾脏病患者运动相关生理学和病理生理学机制的研究（包括表1 中序号为10、18、33、28、5、6、3、15 的主题词），见图1。

图1 近10 年PubMed 数据库慢性肾脏病患者运动研究文献高频主题词聚类分析树状图

3 讨论

3.1 运动对慢性肾脏病患者心血管功能影响的研究 心血管疾病是慢性肾脏病患者最常见的并发症和死亡的首要原因。 慢性肾脏病患者心血管疾病的发生和发展除与传统的危险因素（高血压、 血脂紊乱、贫血等）有关外，其体内C 反应蛋白、IL-6 等炎症因子水平升高也参与加重动脉粥样硬化和血管钙化[7]。 相关研究表明：运动不仅能够改善慢性肾脏病患者动脉硬化[8]、心脏自主神经功能[9]、左心室肥厚[10]和血压水平[11]等传统的心血管危险因素，还参与调节慢性肾脏病患者的炎症水平和免疫功能缺陷[12]。Mustata 等[8]对尚未开始透析治疗的慢性肾脏病患者，进行为期12 个月、每周3 次步行为主的有氧运动后表明，运动干预可以改善患者动脉硬化程度。Howden 等[10]在1 项随机对照研究中对72 例患者进行为期12 个月的有氧联合阻抗训练显示，运动能改善慢性肾脏病3-4 期患者的心肺功能（最大耗氧量）和左心室舒张功能。 Kouidi 等[9]的研究表明：运动训练提高慢性肾脏病患者心肺功能与其心率变异性和动脉压反射敏感性的改善有关。 Heiwe 和Jacobson[11]的系统评价表明：4 个月以上的有氧联合阻抗运动可使非透析慢性肾脏病患者的收缩压下降4～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 Isnard-Rouchon 等[13]对80 例血液透析患者进行为期2 年的前瞻性队列研究显示，在透析过程中进行每周2 次，每次30 min 的踏车有氧训可降低患者的总胆固醇和甘油三酯水平，非运动组患者因心血管事件住院的人数是运动组患者的3 倍。 Viana 等[12]的研究发现，持续6 个月的规律步行锻炼后患者血浆IL-6 与IL-10 比值下降，T 淋巴细胞和单核细胞活化下调，提示锻炼能增强患者的免疫功能并发挥抗炎作用，降低心血管疾病发生的风险。 上述研究提示，运动可以预防慢性肾脏病患者心血管并发症，改善该类患者心血管疾病的预后，故运动是一种成本效益高的慢性肾脏病患者心血管疾病预防和管理策略，但目前该方面研究的样本量较小，多集中在20～50 例，且以单中心研究为主，今后的研究者可以进行大规模的随机对照试验以及多中心研究。

3.2 运动对慢性肾脏病患者肾功能影响的研究运动作为慢性肾脏病的一种辅助治疗方法一直未受重视，原因之一是对运动是否加重肾损伤存在争议。近年来研究显示，单次中等强度运动（20～30 min）不会加重慢性肾脏病患者的肾脏损害[14-15]。 关于规律运动能否改善慢性肾脏病患者的肾功能仍存在争议。 Pechter 等[16]探讨非透析慢性肾脏病患者规律低强度有氧水上运动（2 次/周，＞32 周/年）与开始透析的关系，结果显示随访10 年期间水上运动组的患者都没有进展至透析治疗，而对照组中22%的患者开始了肾脏替代治疗。 1 项对256 例慢性肾脏病3-4期患者平均随访3.7 年的队列研究显示，每周运动150 min 的患者肾小球滤过率年下降速度低于不运动组（-6.2% vs -9.6%），在对人口统计学、生活方式和疾病相关情况进行调整后显示，每周运动时间越长，肾小球滤过率下降的速度越慢，每周运动时间每增加60 min，肾小球滤过率每年下降减缓0.5%[17]。Vanden 等[18]纳入362 例（11 项随机对照试验）的Meta分析显示平均35 周的有氧训练能改善慢性肾脏病3-4 期患者的肾小球滤过率（+2.16 mL/min·1.73 m2）。但Headley 等[19]对21 例慢性肾脏病2-4 期患者的研究显示以有氧运动为主的48 周运动训练对患者的肾功能无影响，与Greenwood 等[20]对20 例慢性肾脏病3-4 期患者的研究结果相似。

3.3 运动对慢性肾脏病患者生活质量影响的研究生活质量的内涵丰富， 包括个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰及与周围环境的关系等[21]。 慢性肾脏病患者常出现疲劳、肌肉无力和疼痛等身体功能受损的表现， 其心理和社会适应问题也比较突出[22]。 近年来慢性肾脏病患者合并肥胖的患病率明显增加， 肥胖可增加患者微炎症状态、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常等风险[23]，而加强体力活动是慢性肾脏病患者减重的主要措施[24]。Wilkinson 等[25]对慢性肾脏病 患者进行了12 周（3 次/周） 的有氧运动或有氧运动联合阻抗运动， 结果显示：运动不仅可减轻慢性肾脏病患者的疲劳程度，还减少了瘙痒、 阳痿和气促等症状的发生频率以及睡眠障碍、肌肉力量丧失、肌肉痉挛/僵硬等症状的困扰。运动还有助于减少患者的负性心理和情绪，促进患者的心理健康。 美国1 项对192 例透析患者的调查显示，患者自我报告的体力活动较低和自我报告的精神健康较差有关[26]。 我国学者Zhu 等[27]的研究显示，与长期不运动的非透析慢性肾脏病患者相比，长期运动的患者发生重度抑郁的概率显著降低。此外，运动也是慢性肾脏病患者生活质量的预测因素[28-29]，Afsar 等[30]的系统评价表明：规律运动可以改善慢性肾脏病患者的生活质量。 血液透析患者由于终末期肾病的并发症而表现出较差的身体功能和较低的生活质量[22，31]，而运动可通过诱导心血管、神经和肌肉骨骼系统的适应，减少与终末期肾病相关的并发症，从而提高血液透析患者的身体功能和生活质量[32]。

3.4 慢性肾脏病患者运动方案的研究 该热点的研究内容包括：运动的类型、强度、时间、频率等，探讨应该如何设计慢性肾脏病患者的运动方案。 在运动类型方面，1 项研究显示：慢性肾脏病患者运动耐力、肌力、平衡感、精细运动技能均有损害[33]，提示在设计运动方案时应针对性地改善患上述的运动功能。运动训练的类型主要包括有氧运动（步行、瑜伽、慢跑），阻抗运动（借助沙袋、弹力带等器具进行训练）和有氧联合阻抗运动（联合上述2 种运动类型）。有氧运动是目前开展最为广泛的运动类型， 但近期1 项研究显示：在非透析性慢性肾脏病患者中，有氧联合阻抗运动比单纯进行有氧运动更能增加肌肉质量和力量[34]，同时1 项Meta 分析显示有氧联合阻抗运动是改善血液透析患者体适能和血压控制的最有效的训练方式[35]。 在运动强度方面，目前主要根据患者的最大耗氧量将运动分为高强度、中强度和低强度运动，大多数研究采取中等强度的运动训练[8，11，19-20，23，25，36]，这可能是出于对患者安全性的考虑，Bishop 等[37]设计了针对慢性肾脏病患者的3 种强度不同的有氧运动研究方案，其研究结果对运动强度的选择有一定的参考意义。 关于运动场地的选择，近期1 项研究的结果表明，家庭有氧训练与中心训练效果相同[38]，提示今后的研究在设计运动方案时，可以考虑利用家庭中的现有设备和条件。

关于运动周期和频率， 现有运动干预方案的运动周期2～18 个月， 但有研究表明：4 个月以下的短期运动干预对慢性肾脏病患者的动脉硬化[39]，血脂水平以及肾小球滤过率的改变影响甚微[40]。 多数研究的运动频率为2～5 次/周，每次运动的时长为30～60 min[11]。 目前，对于慢性肾脏病患者运动频率的选择尚存在争议。 改善全球肾脏病预后组织推荐慢性肾脏病患者每周至少进行5 次运动且每次持续时间应超过30 min[41]，澳大利亚和英国运动和体育科学协会发布了慢性肾脏病患者运动疗法的声明和专家共识，在制定具体运动方案时可以参考[42-43]。 同时在制定运动方案时， 应结合患者的身体健康和疾病情况、需要达到的运动效果、运动安全性等方面综合设计。

作为运动方案的实际执行者， 患者对运动的认识，运动偏好等会影响运动干预的效果，部分患者会担心运动带来的损伤而不愿运动[44]。 今后的研究可通过定性研究方式探讨患者的运动体验、对运动的接受程度和偏好等。 此外，现有研究显示慢性肾脏病患者难以长期坚持运动方案[11]，如果要实现慢性肾脏病运动的长期益处，就需要结合心理学、教育学等领域的动机策略设计运动方案，以促进患者将适宜的运动作为一种行为习惯融入生活方式。

3.5 慢性肾脏病运动相关生理学和病理生理学机制的研究 该方面的研究着力揭示运动对慢性肾脏病患者影响的生理机制。 在健康人群中，microRNA在运动后被动态调节， 被认为是心血管对运动适应的调节因子（如血管生成(miR-126、miR-210）、炎症（miR-21、miR-146a）、缺氧/缺血（miR-21、miR-210）和前体细胞（miR-150），Van 等[45]对40 例慢性肾脏病患者进行了3 个月运动训练计划， 发现运动后慢性肾脏病患者的miR-146a，miR-210 等下降， 提示microRNA 也可能在慢性肾脏病运动诱导心血管适应性中发挥作用。Bai 等[46]对慢性肾功能衰竭大鼠的研究显示，运动通过逆转核因子kappa B 活化，降低氧化酶来调整左心室氧化和炎症水平， 从而改善心血管功能。 Chen 等[47]利用慢性肾脏病大鼠模型比较60 min 跑步和60 min 游泳2 种运动模式对心功能的影响， 显示2 种运动方案对慢性肾脏病大鼠的心功能均有一定的保护作用， 其作用机制为抑制心肌细胞死亡和改善心肌肥厚。 阻抗训练被认为可以减轻慢性肾脏病患者肌肉损失、肌力丧失和炎症反应，但其机制尚不清楚。Souza 等[48]对慢性肾脏病大鼠的研究显示， 阻抗运动不仅能增加肌肉强度和肌酸激酶水平，还能有效减少纤维化和炎症。上述研究结果为开展慢性肾脏病患者运动干预试验的设计奠定了理论基础。

4 结论

本研究以文献计量分析结果为基础， 结合文献和专业知识，梳理出近10 年慢性肾脏病患者运动领域研究的5 个热点， 为研究者了解该领域的研究现状和热点提供参考。未来需要开展大规模、多中心的干预性研究以进一步探讨运动在慢性肾脏病患者中的作用以及运动方案的制定。运动作为一种行为，受到个体生理、认知情感、社会环境等多方面的影响，如何完成运动干预为更广泛的适用性措施值得探究，故需要开展真实世界研究，探讨坚持长期运动的策略。