3种创伤严重程度评分方法对老年创伤患者院内死亡预测价值的比较研究

喻海涛，孙琳，韩小琴，刘云

（1.南京大学医学院附属金陵医院，江苏 南京210002；2.中国人民解放军东部战区总医院，江苏 南京210002）

由于人口结构的变化，创伤人群也呈现老龄化趋势，老年创伤的发病率和比例正逐年增加[1]，已成为老年人非正常死亡的第五大原因[2]。 与年轻的创伤患者相比，老年创伤患者由于生理储备减少、机能退化、衰弱、伴有多种基础疾病等内在因素导致其创伤预后更差、死亡率增加[3-4]。 因此，急诊医护人员在早期分析患者创伤严重程度时充分考虑老年人的生理特性，有助于更全面的把握患者的病情和后期科学化医疗护理决策的制定。目前，国际上运用较为广泛的针对老年人特性的创伤严重程度评分主要有创伤重度程度评分（Trauma and Injury Severity Score，TRISS）和老年创伤结局评分（Geriatric Trauma Outcome Score，GTOS）， 而国内临床大多仅选用普适性损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）来分析老年创伤患者的病情[5-6]。 2016 年《NICE 指南：严重创伤的评估和初始管理》指出，医护人员在救治和管理老年创伤患者时应充分评估患者的一般生理特点[7]。 仅仅基于解剖部位的损伤严重程度评分， 由于无法涵盖老年患者的生理特性， 其对老年创伤患者的伤情评估尤其是伤后综合情况判定效果较差[8]。 而创伤重度程度评分和老年创伤结局评分在一般创伤评估的基础上考虑了年龄对结局的影响， 并分别赋予不同权重的系数， 在反映老年患者创伤程度方面其灵敏性和特异性均优于普适的损伤严重程度评分[9-10]。目前， 国内关于创伤重度程度评分和老年创伤结局评分在我国老年创伤患者应用的相关报道较少，其临床适用价值和预测价值尚不清楚。因此，笔者尝试将创伤重度程度评分、老年创伤结局评分、创伤严重程度评分应用于国内老年患者的早期创伤评估，并比较三者对其院内死亡风险的预测效能， 以期为选择理想的老年创伤评估工具提供一定的参考和依据。

1 研究对象

回顾性收集2011 年1 月—2019 年10 月经我院急诊入院的老年创伤患者的相关数据进行比较研究。 纳入标准：（1） 年龄≥60 岁，性别不限；（2）符合2016 年《 NICE 指南：严重创伤的评估和初始管理》创伤的诊断标准[7]；（3）创伤后24 h 内入院；（4）需转入ICU 行后续观察治疗。 排除标准：（1）自动出院或转院；（2）病例资料不完整，例如缺乏患者入院时意识状态评分、ICU 住院时长不明确等。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 损伤严重程度评分 由美国医学会、 美国机动车医学促进会和汽车工程师协会于20 世纪70 年代初共同开发，是评估成年创伤患者损伤级别和程度的金标准，常用来预测患者的死亡风险和创伤结局[11]。该评分以简明损伤定级标准 （Abbreviated Injury Scale，AIS）为依据，将人体划分为6 个区域：面部、头颈、胸部、腹部、四肢以及体表，从中选择3 个损伤最严重的部位进行AIS 编码， 求得其平方和为损伤严重程度分值[12]。 按损伤严重程度评分大小主要分为3 个等级：轻伤（损伤严重程度评分＜16 分）、重伤（16 分≤损伤严重程度评分＜25 分）、严重伤（损伤严重程度评分≥25 分）。 此外， 当损伤严重程度评分＞20 分时外伤与死亡后果之间具有很强的相关性，损伤严重程度评分＞50 分时存活者少。

2.1.2 创伤重度程度评分 由美国创伤外科医师协会于1987 年基于1 项大规模回顾性研究而制定的创伤后生存概率预测模型[13]，是一种结合了生理指标[呼吸频率（respiratory rate，RR）、收缩压（systolic pressure，SBP）、 格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow Coma Scale，GCS）] 和损伤严重程度评分 （Injury Severity Score，ISS）用以计算生存概率（probability of surviving，Ps）的方法，并考虑到了年龄（age）因素的影响，常用于预测成年患者创伤后的死亡风险。近年来，国外学者将该评分广泛用于老年创伤患者的评估。 多项研究显示： 创伤重度程度评分能较好预测老年创伤患者的死亡风险，AUC 在0.83～0.94[14-15]。创伤重度程度评分（2010 版）[13]的计算公式如下：Ps=1／（1+e-b）。 其中b（钝性伤）=1.6494+（0.0095×RR）+（0.4260×SBP）+（0.6307×GCS）+（-0.0795×ISS）+（-1.6216×age）；b（穿透伤）=-0.5757+（0.1517×RR）+（0.5237×SBP）+（0.8310×GCS）+（-0.0872×ISS）+（-0.8714×age）；age为年龄系数，年龄＜55 岁为0，≥55 岁为1。

2.1.3 老年创伤结局评分 由Zhao 等[16]于2013 年通过回顾性分析3 841 例老年创伤患者的相关数据而建立的老年创伤结局预测模型，主要用于预测65岁以上老年患者创伤后的死亡风险。 该模型结合了老年患者的损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）以及年龄（age）等因素，并考虑了入院24 h 内输血需求对创伤结局的影响。计算方法如下：老年创伤结局评分=age+ISS×2.5+22（如果入院24 h 内输入红细胞）。得分越高，死亡风险越大。Cook 等[17]为了验证该评分的预测效能，将18 282 例老年创伤患者的病例相关数据纳入预测模型中， 发现其预测院内死亡的ROC 曲线下面积为0.86。

2.2 资料收集 本研究为回顾性研究，对所有入选病例通过病历系统对下列数据进行采集： 年龄、性别、致伤原因、创伤部位、创伤性质（钝性伤/穿透伤）、入院时首次测得的呼吸和收缩压、入院时格拉斯哥昏迷评分、损伤严重程度评分、入院24 h 内输血情况，记录患者院内死亡情况。由2 人同时进行资料的收集以确保数据的准确性， 共收集完整的病历资料523 份。

2.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 双人录入数据，采用SPSS 21.0 分析数据。 计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的采用±S 描述，偏态分布的采用M（P25，P75）描述；计数资料采用频数、构成比描述。利用ROC 曲线分析不同创伤评分系统在老年患者创伤后死亡风险的预测价值， 通过计算相应的AUC 和95%CI，比较不同评分系统的预测能力。 理论上，AUC 取值在0.5～1.0，值越大预测能力越强。同时，计算灵敏度、特异度和约登指数（正确诊断指数=灵敏度+特异度-1， 表示各量表预测患病风险和不患病风险的总能力）、最佳临界值。 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 一般资料 523 例老年创伤患者， 其中男379例（72.4%），女144 例（27.6%）；年龄（67.21±6.67）岁；致伤原因： 交通伤317 例（60.6%）、 跌倒伤116 例（22.1%）、高处坠落伤45 例（8.6%）、硬物撞击伤36例（6.9%）、其他9 例（1.8%）；创伤部位：多发伤248例（47.4%）、颅脑损伤187 例（35.7%）、胸部39 例（7.5%）、四肢及骨盆26 例（5.0%）、腹部及盆腔22 例（4.2%）、体表1 例（0.2%）；创伤性质：钝性伤516 例（98.7%），穿透伤7 例（1.3%）；入院24 h 内输注红细胞者41 例（7.8%）；院内死亡35 例（6.7%）；损伤严重程度评分（20.21±6.59）分，入院首次格拉斯哥评分（12.50±3.27）分，入院首次收缩压（135.50±22.10）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院首次测得的呼吸频率（18.10±3.70）次/min。

3.2 3 种评分系统对老年创伤患者院内死亡预测的ROC 曲线分析 通过绘制创伤重度程度评分、老年创伤结局评分、 损伤严重程度评分预测院内死亡的ROC 曲线，结果发现3 种评分方法都能在一定程度上预测院内死亡的发生。其中，创伤重度程度评分的预测效能最好，AUC 为0.914， 而老年创伤结局评分和损伤严重程度评分的AUC 分别为0.819、0.792，具有中等预测效能。 见表1。

表1 各种评分系统曲线下面积及比较

3.3 3 种评分系统最佳临界值及相关预测指标情况

在3 种评分系统中，创伤重度程度评分的约登指数最大(0.716)，特异度最好（0.859），而老年创伤结局评分的敏感度最好（0.971）。 ROC 曲线上敏感度、特异度取最大时所对应的值为最佳临界值，3 种评分的最佳临界值分别为0.44、124.32、22.03。 见表2。

表2 各种评分系统最佳临界值及相关预测指标

4 讨论

4.1 创伤重度程度评分在预测老年创伤患者院内死亡风险方面效能最好 本研究结果显示， 创伤重度程度评分对老年创伤患者院内死亡的预测价值高于其他两种评分，其AUC 为0.914。 究其原因，可能与3 种评分的条目差异有关。 创伤重度程度评分在综合机体各部位创伤程度的基础上纳入患者意识状态的评估（格拉斯哥评分）并赋予一定的权重系数[13]，这尤其对于颅脑创伤患者的病情评估而言至关重要。有研究表明，单独运用损伤严重程度评分评估颅脑创伤易导致患者的病情被严重低估[8，15]。 其内在原因可归结为该评分常无差别的看待不同部位的创伤，而事实上颅脑创伤患者的死亡风险往往高于其他部位的损伤（即使损伤严重程度评分相同时）[18]。 在本研究所纳入的523 例老年创伤病例中，颅脑损伤的患者为35.7%，这可能是创伤重度程度评分的预测效能高于老年创伤结局评分、损伤严重程度评分的原因之一。 此外，与普适的损伤严重程度评分相比，创伤重度程度评分和老年创伤结局评分都将患者的年龄纳入计算范畴并进行相应赋值，充分体现了患者高龄对创伤结局的影响。 这也是后2 种评分系统对院内死亡的预测价值高于损伤严重程度评分的原因。 相较于其他2 种评分，老年创伤结局评分还考虑了入院24 h 内输血情况对患者院内死亡风险的影响。 Cook 等[17]和Ahl 等[19]认为，在损伤严重程度评分基础之上纳入24 h 内输血情况可以有效提升预测效能。 但本研究结果显示，老年创伤结局评分、损伤严重程度评分预测死亡风险的AUC 分别为0.819、0.792，两者差异并不明显。 分析原因，主要与本研究入院24 h 内患者输入红细胞的概率偏低（仅为7.8%）有关。 这也可能是本研究老年创伤结局评分预测院内死亡ROC 面积（0.819）低于以上2项研究的原因之一。

4.2 约登指数、敏感度、特异度、最佳临界值的比较约登指数是敏感度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正患者与非患者的总能力。 指数越大说明筛查实验的效果越好[20]。 本研究发现创伤重度程度评分的约登指数最大（0.716），说明该评分在预测老年创伤患者院内死亡风险时稳定性最好， 能有效控制假阳性和假阴性， 有助于急诊医护人员更准确把握患者的病情。在3 种评分中，老年创伤结局评分在预测死亡风险时敏感度最好（0.971），但特异度最低（0.609）。 基于以上特征，建议将该评分应用于广泛筛查具有死亡风险的老年创伤患者， 以便医护人员早期采取积极的干预和护理。但值得注意的是，老年创伤结局评分可能会因为高估患者的死亡风险从而增加医护人员的工作量。 本研究根据最大约登指数计算出了3 种评分各自所对应的最佳临界值（创伤重度程度评分的最佳临界值为0.44，老年创伤结局评分的最佳临界值为124.32 分，损伤严重程度评分的最佳临界值为22.03 分）。 一旦超出该临界值，提示患者可能存在死亡的风险。 其中，本研究创伤重度程度评分的最佳临界值为0.44，低于Schluter等[13]在构建模型时所设定的0.50。 究其原因，可能与纳入人群的年龄不同有关。Schluter 在模型构建之初所纳入的人群是所有年龄段的创伤患者，整体人群分布偏年轻化，而本研究主要对象为＞60 岁的老年人。 以上结果充分说明老年患者由于生理储备减少、机能退化、衰弱、伴有多种基础疾病等原因，在发生创伤事件后其死亡风险高于年轻创伤患者，应当引起临床急救人员的重视。

5 结论及本研究存在的不足

综上所述， 创伤重度程度评分相较于老年创伤结局评分、 损伤严重程度评分在评估老年患者创伤后死亡风险时效能最好、表现更为均衡，可以运用于我国急诊早期入院的老年创伤患者的相关评估。 本研究的不足之处在于使用了回顾性研究， 缺少长期的临床跟踪。另外，本研究为小样本、单中心研究，因此在这方面可能存在选择偏倚。未来需开展多中心、大样本的前瞻性研究以探讨合理、 有效的老年患者创伤评估系统。