多学科管理模式下口服给药流程再造效果评价

陈丽鸥，应波，闫素英，韩斌如

（首都医科大学宣武医院，北京100053）

口服给药是最常用、最方便、比较安全的给药方法[1]，是一项基本、高频的护理操作，需要多部门配合下完成的患者用药过程。 用药错误可以发生在药品管理及使用过程的任何阶段，包括医嘱开具、转抄医嘱、药物调配及发药给药等环节[2]。 护士作为口服给药的最终执行者，风险暴露概率高，承担用药安全风险大。然而，口服给药的流程改善体现的是全流程改善，而不应局限于发药给药环节。国内外研究均关注患者教育、规范行为、身份核对、切断发药中断事件等护患的行为改善[3-5]，暂未发现对患者用药涉及医生、药师、护士的全流程改进的相关报道。 英国卫生部卡尔曼-海因[2]首次提出多学科团队协作（multidisciplinary team， MDT）理念，将其定义为一个由不同医疗卫生领域组建的团队， 通过讨论形式合理应用现有治疗资源，为患者提供最优决策。本研究借鉴多学科管理理念，依托医护技团队优势，对原口服给药全流程进行优化改造， 旨在观察多学科管理模式在提高安全用药水平中的作用。

1 方法

1.1 组建多学科管理小组 小组管理层由分管院长担任组长，副组长由护理部、医务处、门诊部、信息技术科主任担任， 负责各部门之间工作协调与任务分配。执行层由护理部、药剂科、信息技术科组成，共11 名成员，其中护理部质控护士长1 名，临床护理骨干2 名，临床药师1 名，负责制定口服药给药流程临床观察路径及查检表格，统一培训，进行口服用药各个环节的梳理和现状调查。

1.2 用药流程的现状调查与分析

1.2.1 调查对象 2017 年1—3 月， 由多学科小组成员采用Excel 生成随机数字的方式，对我院37 个病区中的23 个病区409 例患者的411 例次用药过程观察记录。

1.2.2 调查方法 此次观察由多学科小组成员中3名护士和1 名药师进行，4 名观察员负责观察2 个工作日/单元，记录表由多学科小组共同制定，记录每例次医、药、护在整个用药过程从服药医嘱开具、护士医嘱处理、药师摆药、药品取回、护士发药、患者服药、服药结束中出现的问题和次数。 1 名护士负责记录医嘱开具过程问题、 护士处理重新开具的用药医嘱发送药品单时间；2 名护士负责观察护士的发药过程， 记录发药过程和服药结果及患者未服药原因；1 名药师负责观察药师审核、药师发现的医嘱问题、记录需修改错误医嘱通知医生／护士时间。

1.2.3 改进前口服给药执行流程见图1。

图1 改进前口服给药执行流程

1.2.4 口服给药执行流程存在问题与原因分析 通过观察口服给药执行全过程，口服给药流程执行现状，发现如下问题： （1）医生通过医院信息系统（Hospital Information System，HIS）医生工作站开具了重复用药、给药频率、途径、剂量、时间错误用药医嘱。 （2）药师用药医嘱审核后置， 护士处理的医嘱是药师未审核的用药医嘱。（3）护士确认用药医嘱后才能将口服药品单发送至临床药师，医嘱确认流程存在问题。 （4）药师仅对重点患者用药进行人工审核， 而非全部住院患者的全部用药，会造成重复用药、超剂量使用等问题，且药师的经验会对审核结果有影响。（5）医师开具医嘱后会前往手术或出门诊， 药师审核发现的问题医嘱只能联系护士， 护士充当药师与医生沟通桥梁， 医生再进行修改，增加了人力时间成本消耗。 （6）执行发药流程中护士将药品发给患者即完成发药，未提供用药帮助、患者未服药到口。 以上问题涉及医生、药师、护士3 个执行层面流程缺失的综合问题。 分析存在以下几点原因：（1）未实现药师对用药医嘱开具后就实现即时审核。（2）未建立医生与药师对不合格医嘱审核的沟通途径。 （3） 护士通过个人数字助理（Personal Digital Assistant， PDA）手持移动设备（以下简称PDA）发药，在发药过程中缺失服药过程痕迹记录。（4）口服给药流程体系不完善。 （5）问题责任不明确，无统一牵头部门和负责人缺乏对整体流程改善把控。（6）各部门各自改善，部门间缺乏沟通，造成流程链断裂与缺失。（7）缺乏信息技术统一统筹与支撑， 对后期各系统间实现互联互通造成困难。 根据上述分析成立多学科管理小组对口服给药全流程的改进势在必行。

1.3 构建口服给药组织管理体系及质量控制体系口服给药多学科管理小组组长是第一负责人，对前期发现全流程问题实行“集中讨论，归口管理，措施确定，技术支持，互联互通、整体推进”的原则，确保口服给药流程在精专业、高质量、高效率中完成。针对确定好的流程和实施方案小组组长组织负责统筹和任务分配， 副组长负责修订流程中涉及各个岗位的工作职责和工作流程， 对小组成员进行岗位职责和工作流程的培训， 小组人员负责对本部门负责的科室成员进行科内或执行层面人员培训。 每周召开1 次质量管理会议， 由护理部小组成员汇报口服给药流程中医、护、技流程方面的问题，根据汇报结果与上周比较，明确各职能部门责任，将流程进度进行通报， 总结分析口服给药流程存在的问题和可优化环节，从管理层面对优化方案给予支持。

1.4 形成改进后口服给药流程 建立了用药医嘱前置审核系统，增加服药执行痕迹，提供服药帮助评估路径等措施，形成改进后口服给药流程见图2。

图2 改进后口服给药流程

1.4.1 实现服药过程时间记录和用药结果查询功能PDA 发药环节中， 在发药时药袋条码与患者腕带身份匹配核对即完成发药基础上增加给药开始、给药结束的时间记录[6]，以身份匹配核对作为每次发药的触发点，进行后续服药开始、服药结束步骤，如患者正在服药中，护士需要进行其他操作，则可以点击“返回”进行其他操作，待确认患者服下药物，扫描患者口服药袋二维码点击“给药结束”显示给药成功。 护士可通过“医嘱查询界面”查看正在执行中、待执行的用药医嘱。

1.4.2 实现用药医嘱前置审核 我院自主研发的用药医嘱前置审核系统采用浏览器／服务器（Browser/Sever）与 客 户 端／服 务 器（Clint/Server， C/S）混 合 架构，医生端与药师端使用C/S 客户端，内嵌浏览器，通过浏览器访问网页服务器和与之相连的后台数据。 用药医嘱前置审核系统与HIS 及医院各系统的数据集成平台相连[7]。 用药医嘱前置审核规则是根据药品说明书、临床路径、诊疗指南、临床专家意见及医学计算规则等循证数据， 建立合理用药决策支持数据库，实现医嘱提示功能， 并根据患者相关检验、检查指标和诊断，自动计算并提示用药剂量及用药推荐[8]建立。 首次审核是医生通过HIS 医生工作站开具用药医嘱传递到医师端用药医嘱审核模块，接受智能审核0.2 s 内即可将审核意见反馈给医生，负责2 次审核的前置审核药师可在60 s 内完成对不合格医嘱的人工审核， 药师审核通过后医生可完成电子签章，结束医嘱开具环节[9]，药师只针对信息系统自动识别出来的可疑问题医嘱进行审核， 审核更有针对性，提高了审核效果和效率。由医生药师共同完成的用药医嘱前置审核功能提高临床合理用药水平，节约护士与药师、医生反复沟通的人力成本与时间成本，让药师成为用药医嘱审核的主导者，让护士专注于协助患者服药质量及药效的观察。

1.5 组织实施优化后流程 口服给药多学科管理小组利用近3 个月时间完成给药后流程再造， 将优化后流程对医生、护士、临床药师全员培训，2017 年6 月开始运行改造后给药流程。

1.6 流程改造后效果评价 2017 年7—9 月， 由多学科小组执行成员再次对我院37 个住院病区进行流程改造后观察，共观察411 例次，涉及269 名临床护士对402 例患者发放口服给药全过程。 统计信息后台数据包括2016 年8 月住院患者医嘱条数，药师人工审核医嘱条数以及2017 年8 月住院患者医嘱条数，信息系统前置审核医嘱条数。

使用口服给药过程呈现的问题分布，药师处方审核率、医嘱开具正确率、患者服药到口率评价指标，评价多学科管理模式在口服给药全流程改造中的效果。1.7 统计学方法 采用Excel 进行数据录入， 使用SPSS 22.0 进行数据统计及分析。 计数资料采用百分比（%）进行统计描述，应用χ2检验对2 组数据进行统计分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口服给药流程优化前后呈现问题分布 口服药流程优化前后医嘱开具问题、 口服给药方面的问题占比均低于流程改进前， 但差异无统计学意义（P>0.05）；流程改进后药师用药医嘱审核、护士发药过程方面的问题占比均低于流程改进前， 差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 口服给药流程优化前后呈现问题分布（例次，%）

2.2 流程优化前后口服给药医嘱合格、患者服药到口情况比较 对比口服药流程优化前后全院住院医嘱药师处方审核率、医嘱开具正确率、患者服药到口率均高于流程改进前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 口服给药医嘱合格、患者服药到口情况比较

3 讨论

3.1 多学科管理模式是推动口服给药全流程改进的重要管理方法 借鉴多学科管理模式对现有流程整合，用时3 个月即完成了集医、护、药师、信息整体流程改进，需要医、护、技、职能部门共同协作缺一不可。 此模式搭建了临床与临床、临床与医技、临床与职能部门交流的平台[9]，利用此平台可高效解决涉及医生HIS 医嘱工作站、电子病历系统、移动护理系统的切换与数据提取的问题， 快速制定出了各部门切实可行的具体执行路径， 体现了多学科管理模式下的口服给药从过程质量改善到结局质量的提升、从流程问题梳理到流程再造互通效率的提升， 从人工经验判定到标化大数据精准审核的提升。 保障患者用药安全是现代医院管理的重要内容之一[10]。 随着管理水平的提高，医院管理逐步科学化、规范化、职业化、 此模式不仅在口服给药的流程再造中展现了良好的效果， 也可应用在涉及多部门共同协作的流程再造中，具有可推广价值[11-12]。

3.2 多学科管理模式下全过程的质量追踪是患者用药安全整体流程改善的前提 按照多学科管理模式思路，实施临床观察法对口服给药全过程观察，凡涉及部门全部纳入观察范围， 详细记录问题和深入分析是为后期改善提供真实数据和改善依据的前提。在观察过程中发现了护士未提供用药帮助、患者未服药到口、药师只对重点患者、重点药品进行用药医嘱审核、 护士是用药医嘱存在问题时药师与医生线下联系的沟通桥梁。 在本研究中流程改进前发现的294 例次问题中的医生开具用药剂量、 服药方式等共计10 类问题。 其中32.60%涉及护士在发药过程中发药即完成给药， 患者未服下，8.76%护士在发药过程未提供服药帮助， 护士的执行问题占比份额较大，可通过规范行为、监控过程解决，药师和医生出现问题占比相对小， 但是一旦发生就会对患者用药安全造成不良后果， 因此需要成立多学科管理小组，从医、护、药、信息的口服用药全流程整体改善才能根本解决患者用药隐患。

3.3 多学科管理模式下采用信息化手段可实现口服给药全过程质量监控与管理

3.3.1 用药医嘱前置审核系统的使用提高审核准确性和审核效率 在住院用药医嘱审核中我院存在医院药师人力不足，各层级药师的审核水平不统一，用药医嘱与患者疾病诊断、实验室检测结果、药物使用过程均体现在不同的系统中会导致审核准确性和效率低下，医生开具医嘱后前往手术或出诊，药师与医生直接沟通存在困难的问题。基于此问题，多学科团队将医嘱审核的节点前移至医生电子签章前， 自主研发的用药医嘱前置审核系统，医生在HIS 医生工作站开具用药医嘱后，医嘱即时传递到医生段，用药医嘱审核模块接受本系统的智能审核并及时反馈审核结果，未通过智能审核的医嘱，则传递给前置审核药师二次审核。智能与人工审核结合，提高了审核效率，审核节点前移有效第提高了医嘱审核合格率[7]。规范了医生开具用药医嘱行为， 便捷各部门工作，对比改善前2016 年8 月住院患者用药医嘱审核率25.16%，用药医嘱开具正确率99.67%，护士充当问题医嘱药师和医师沟通桥梁问题出现10 例次，本系统上线后2017 年8 月住院患者用药医嘱审核率100%比较差异具有统计学意义（P＜0.001），住院患者用药医嘱开具正确99.83%，比较差异具有统计学意义（P＜0.001），在此期间未发生护士充当医生和药师沟通桥梁的现象。 多学科管理模式下的用药医嘱前置审核功能的开发与使用， 体现了在信息技术支持下快速高效的互联互通和专业管理目标下精准标准的用药医嘱，提升了医院合理用药水平，保证患者安全用药。

3.3.2 服药过程有迹可循是改善服药结果的有效手段 口服给药与静脉给药、 注射给药都是一个护理过程，给药过程需要在护士专业帮助与指导下完成。基于此思路构建规范服药流程， 护士标准化执行正确流程能避免绝大多数的安全问题[13]。 我们在原有用药身份核对基础上增加了用药开始、 用药结束的服药过程记录， 当有中断事件干扰， 护士可使用PDA 处理其他事件，返回后可通过扫描药袋条码和腕带确认身份继续后续步骤，记录下每个时间截点、让服药过程有迹可循。 定期发布患者服药时间和匹配进食能力评估结果， 找寻最佳不同自理程度的服药时间、不同疾病状态下的服药帮助，服药到口率从改善前67.4%提升到改善后的91.2%，让护士和临床管理者真正关注服药过程质量， 是多学科管理模式在专业管理目标下精准标准的服药照护的体现，是提升服药过程管理质量[14]的体现。

3.4 研究局限性 口服给药流程优化中，我们也发现熬制的汤药在护士给药过程中保证按时、 按量的准确给药仍是是一个难点，现我院现均采用人工进行核对，需要在日后工作中找到切入点完善口服用药流程。