脑卒中高危人群保护动机问卷的编制及信效度检验

邓丽萍，谢小华，王亚萍，杨洁，潘璐，马家惠，肖静怡，熊小云

（1.安徽医科大学 深圳二院临床学院，广东 深圳518035；2.深圳市第二人民医院 深圳大学第一附属医院，广东 深圳518035；3.广州医科大学 护理学院，广东 广州，510000）

脑卒中高危人群是指具有高血压、血脂异常、糖尿病、心脏病、吸烟、明显超重或肥胖、很少进行体育活动、脑卒中家族史等8 项危险因素3 项及以上者，或既往有TIA 病史和（或）缺血性脑卒中的患者[1]。据2018 年《中国脑卒中防治报告》报道，全国脑卒中高危人群比例约为18.51%[2]， 并呈现高危人群比例持续增长的趋势。1 项涵盖32 个国家的病例对照研究显示，10 个常见可改变的危险因素能解释90%的脑卒中发病风险[3]。 保护动机理论（Protection Motivation Theory，PMT）是美国学者Rogers[4]在健康信念模式的理论基础上形成，是行为改变的重要理论。其作用机制是个体在感知疾病严重性和易感性的基础上，正确认识内外部收益后综合作用的结果， 在反应效能和自我效能水平及反应代价大小综合作用下， 评估适应性以应对威胁，并采取积极行为改变将降低其风险[5]。近年来，保护动机理论被应用于艾滋病预防[6]、吸烟[7]、运动[8]、宫颈癌筛查[9]、高血压[10]、糖尿病[11]等，用以预测行为意图并激励从事健康行为，而在脑卒中高危人群健康行为意图的预测和干预少有报道。 深圳市第二人民医院自2013 年建立脑卒中护理咨询门诊[12]，工作重心为脑卒中高危人群健康指导与健康行为干预，为进一步促进高危人群内在动机转变，化被动为主动， 本研究基于保护动机理论编制脑卒中高危人群保护动机问卷， 用于解释和预测高危人群行为，为行为干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 函询专家 专家入选标准：（1）自愿参加本研究；（2）本科及以上学历；（3）中级及以上职称；（4）10年以上的临床、护理或教学科研经验，具备博士学位者应具有3 年以上工作经验。本研究共邀请深圳市、广州市、山西省、河北省等省市17 名专家进行函询，专业包括护理学、神经内科学、急诊医学、公共卫生等领域。其中男6 名、女10 名；年龄（45.00±7.21）岁，工作年限（21.94±9.02）年；正高级职称8 名，副高级职称9 名；博士5 名，硕士6 名，本科6 名。

1.1.2 测试对象 采用便利采样方法，选取2019 年6—8 月于我院脑卒中护理咨询门诊就诊的高危人群进行问卷调查。 纳入标准：（1）年龄≥40 岁；（2）符合国家脑防委制定的脑卒中高危人群诊断标准[1]；（3）意识清楚且病情稳定，能够配合完成调查问卷；（4）患者知情同意。排除标准：（1）伴有严重的心、肝、肾功能不全，恶性肿瘤等疾病；（2）具有认知障碍或精神疾病；（3）存在失语。根据探索性因子分析要求，预试样本量最好为条目数的5～10 倍[13]，计算共需样本270～540 例。 此外， 根据样本均数抽样公式n=（μα/2σ/δ）2[14]， a 取0.05，σ 为总体标准差，根据预试验结果标准差为9.06，δ 为容许误差，研究设定容许误差不超过1，计算最低样本量为315。本研究共发放问卷325 份，回收有效问卷304 份（93.5%），年龄（54.31±11.19）岁，男162 例，女142 例；婚姻状况：未婚32 例，已婚251 例，离异8 例，丧偶13 例；文化程度：小学及以下49 例，初中73 例，高中/中专68 例，大专或本科88 例， 硕士及以上26 例； 职业： 工人104 例，农民67 例，干部37 例，教师23 例，其他73例；居住状况：单独居住22 例，与配偶同住100 例，与子女同住42 例，与配偶和子女同住116 例，其他24 例；城镇医保168 例，农村医保87 例；既往史：脑卒中72 例，高血压134 例，糖尿病52 例，血脂异常85 例，心脏病33 例。

1.2 方法

1.2.1 理论框架 以Rogers 1975 年[4]提出、1983 年[15]修订的保护动机理论为基础， 结合脑卒中高危人群的病理、生理特点，提出脑卒中高危人群保护动机感知理论框架，从严重性、易感性、内外部奖励、反应效能、 反应代价和自我效能6 个维度初步建立脑卒中患者保护动机评估框架。

1.2.2 拟定问卷条目库 充分阅读脑卒中危险因素、保护动机理论的书籍、文献[16-19]，参考脑卒中防治指南[20-21]，基于保护动机理论框架，建立脑卒中高危人群保护动机理论的问卷条目库。共包括73 个条目，经课题组11 名专家审阅后，删除项目12 个，形成7 个维度，61 个条目的专家函询表。

1.2.3 德尔菲专家咨询 向每一位专家逐一发送函询邮件，专家对各条目进行重要性评分，依照Likert 5 级评分法 “5=非常重要、4 =比较重要、3=一般重要、2 =不重要、1=非常不重要”， 并附有专家意见修改栏和增加栏，供专家提出意见。本研究共进行2 轮专家咨询，计算条目的重要性的平均数、标准差和变异系数，剔除均数≤4.0、变异系数≥0.25 的条目[13]。

1.3 问卷信效度检验

1.3.1 研究工具 问卷测试版内容包括6 个维度54 个条目：严重性5 个条目，易感性13 个条目，内外部奖励6 个条目，反应效能8 个条目，反应代价9个条目，自我效能13 个条目。 严重性、易感性、内外部奖励、 反应效能、 反应代价采用Likert 5 级评分法，从非常不同意～非常同意赋值1～5 分，自我效能从非常没信心～非常有信心赋值1～5 分。

1.3.2 资料收集 资料收集前对调查员进行统一培训， 征得患者同意后签署知情同意书并填写调查问卷。问卷采用无记名方式填写，能够自行填写问卷的研究对象自行填写， 不能填写的由调查员采取提问的方式辅助填写。选取30 例患者2 周后重新填写此问卷，以测量重测信度。

1.3.3 预试验 采用便利采样选取我院脑卒中护理咨询门诊31 例脑卒中高危人群为调查对象进行初步测试，以了解问卷的适应性及完整性，修改研究对象不易懂的条目，预试验的Cronbach α 为0.751。

1.4 统计学方法 所有的资料经过量化后使用Epidata 3.1 建立数据库，双人核对录入。 采用SPSS 22.0 进行统计学处理。 项目分析使用两独立样本t检验，内部一致性检验采用Cronbach α 系数表示。问卷结构效度采用探索性因子分析。 统计推断采用双侧检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲专家函询结果 本研究共发放2 轮专家咨询，第1 轮发放问卷24 份，回收17 份，专家积极指数0.750，第2 轮发放问卷17 份，回收15 份，专家积极指数0.882。 2 轮函询的专家权威系数分别为0.935 和0.947。 2 轮函询的肯德尔和谐系数（W）分别为0.332、0.402（P＜0.05）。 结合专家意见进行修改，合并内部奖励和外部奖励维度，删除不符合标准的条目13 个，增加条目6 个，修改5 个。 最终形成6 个维度，54 个条目的施测问卷。

2.2 项目分析 临界比值法：将条目总得分从低到高进行排序，将前27%和后27%分别设定为低分组和高分组，针对两组进行独立样本t 检验，剔除未达到α=0.05 显著水平及t＜3 的条目[22]。 相关系数法：计算总分与各条目的相关系数，剔除未达到α=0.05 显著水平的条目及相关系数r＜0.4 的条目[23]。 结果显示，内外部奖励维度条目“保持一定的压力，能让我的生活和工作更有动力”的t（t=2.522）和r（r=-0.121）均不符合要求，予以删除。

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度 问卷在编制过程中概念框架较清晰， 因此采用分层面个别因素分析法检验问卷的结构效度，见表1。 第1 个层面KMO=0.871，Bartlett 球形检验χ2=629.908，P＜0.001，适合进行因子分析。 用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取1 个因素，累积方差贡献率为64.162%。

表1 脑卒中高危人群保护动机分层面因子分析（n=304）

第2 个层面KMO=0.924，Bartlett 球形检验χ2=1 552.801，P＜0.001，适合进行因子分析。用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取2 个因素，因素1 包括8 个题项，因素2 包括5 个题项，累积方差贡献率为53.145%。 将题项2、3、4、7依次删除，再进行因素分析，结果萃取1 个因素，累积方差贡献率为47.559%。

第3 个层面KMO=0.724，Bartlett 球形检验χ2=468.053，P＜0.001，适合进行因子分析。 用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取1 个因素，累积方差贡献率为53.396%。

第4 个层面KMO=0.869，Bartlett 球形检验χ2=992.803，P＜0.001，适合进行因子分析。 用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取2 个因素，因素1 包括5 个题项，因素2 包括3 个题项，累积方差贡献率为65.117%。 将题项1、2、4 依次删除，再进行因素分析，结果萃取1 个因素，累积方差贡献率为63.531%。

第5 个层面KMO=0.876，Bartlett 球形检验χ2=1 163.948，P＜0.001，适合进行因子分析。用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取1 个因素，累积方差贡献率为50.235%。

第6 个层面KMO=0.867，Bartlett 球形检验χ2=1 642.624，P＜0.001， 进行因子分析。 用主成分分析法，配合最大变异法，抽取特征根＞1，该层面共萃取3 个因素，累积方差贡献率为61.873%。 将题项4、5、6、7 依次删除，再进行因素分析，结果萃取1 个因素，累积方差贡献率为49.636%。

2.3.2 内容效度 问卷整体水平的平均内容效度指数（S-CVI）为0.963，条目水平内容效度指数（I-CVI）为0.857～1。

2.4 信度分析 问卷的总Cronbach α 系数为0.872，各维度的Cronbach α 系数为0.779～0.874，总量表和各维度的Cronbach α 系数均＞0.7。 总问卷的折半信度为0.909。总问卷的重测信度为0.810，各维度重测信度为0.718～0.885（P＜0.01），见表2。

表2 脑卒中高危人群保护动机问卷的维度-问卷相关系数及Cronbach α 系数（n=304）

3 讨论

3.1 脑卒中高危人群保护动机问卷编制中进行严格的质控 问卷在编制过程经过了文献分析、 德尔菲专家咨询、预实验、正式试验等过程，充分参考保护动机理论框架相关文献，反复推敲修改，保证条目真实性和可靠性。 在专家咨询中，2 轮专家的积极系数均＞70%，专家权威系数均＞0.7，表明专家关注程度高、合作性好[24]。 在调查过程中，严格按照纳入排除标准筛选患者，保证调查过程的可靠性。在进行问卷信效度分析之前，采用项目分析对题项逐个分析，剔除质量不高的项目。条目分析采用临界值法、探索性因子分析法、内部一致性系数法，结合理论基础与统计学分析结果修订条目，保证了问卷的合理性。

3.2 脑卒中高危人群保护动机问卷具有较好的信度 信度是对测量结果的一致程度的估计， 当所得结果的一致程度越高，则该工具的信度就越高[25]。 问卷的内在一致性用Cronbach α 系数表示，＞0.7 表示可接受，＞0.8 表示一致性良好[26]。 本研究总问卷的Cronbach α 系数为0.872， 各维度的Cronbach α 系数为0.779～0.874，符合调查工具内在一致性评判标准。分半信度是将问卷分成等值的两半，分析2 份分问卷的相关系数，从而评估整个问卷的信度，本研究总问卷的分半信度为0.909，＞0.70，表示问卷具有较好的分半信度[27]。 除严重性、易感性维度重测信度为0.732、0.718 外，其余维度重测信度均＞0.75，总问卷的重测信度为0.810（P＜0.01），问卷的重测信度尚好[28]，反应问卷具有良好的稳定性和可靠性。

3.3 脑卒中高危人群保护动机问卷具有较好的效度 效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究中，S-CVI 为0.963，I-CVI 为0.857～1， 说明问卷的内容效度较好[29]。 用探索性因子分析评价问卷结构效度，采用主成分分析、正交旋转法进行初次探索性因子分析，共提取8 个公因子，条目混乱，与问卷的理论框架结构相差较大。 本研究理论框架较清晰，因此采用分层面因素分析法[13]，根据界定概念，在探索性因子分析时将问卷分成6 个层面，分层面进行因素分析，考虑要保留的题项数。结果显示因子分析结论与理论框架结果基本吻合， 问卷的结构效度良好。