外固定支架与皮下前环内置外架治疗骨盆前环骨折疗效比较

王建超，高嵩，田书建

(河南省人民医院骨科，郑州大学人民医院骨科，河南 郑州 450003)

骨盆骨折发生率较低，占全身骨折的2%～8%[1-2]，但骨折多是高能量损伤引起，常合并头胸部、盆腔脏器、四肢等损伤，有较高的致残率和致死率，据报道其死亡率达到5%～20%，甚至有文献报道死亡率高达60%[3-4]。骨盆骨折治疗不当常遗留畸形愈合、分娩困难、肢体残障等，给患者生活带来痛苦和诸多不便。在骨盆损伤血流动力学稳定的情况下，不稳定的骨盆环骨折需要手术治疗在临床上已达成共识。目前，骨盆前环外固定架固定(anterior pelvic external fixation，APEF)和皮下前环内置外架(inteb rnal anterior fixation，INFIX)固定广泛用于骨盆前环骨折，外固定架固定能提供良好的稳定性，在骨盆骨折的早期治疗广泛采用，特别是急诊患者为稳定骨盆、减小骨盆容积、减少出血、维持血流动力学稳定，但有针道感染、松动、护理不便、患者舒适度不高等缺点，作为终极固定患者很难接受[5]；皮下前环内置外架固定原理与外固定架相似，具有操作简单、固定可靠、可正常进行性生活等优点，但存在医源性神经损伤、皮下异物感等缺点[6-7]。目前，这两种不同内固定方式的临床疗效对比国内外鲜有报道。本文回顾性分析2015年1月至2019年1月由我院收治的61例骨盆前环骨折患者资料，采用外固定架和皮下前环内置外架固定，比较两种固定方式治疗骨盆前环骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：在骨盆后环稳定或后环损伤后得到很好复位和固定前提下，前环需要固定。排除标准：1)血流动力学不稳定者；2)年龄<14岁；3)骨盆骨折伴髋臼骨折者；4)治疗、随访依从性差，随访不足6个月者。

1.2 一般资料 共纳入61例患者，按照前环固定方式不同分为APEF组和INFIX组。APEF组30例，男17例，女13例；年龄36～58岁，平均(46.2±2.2)岁；骨盆骨折根据Tile分型，B型14例，C型16例；损伤严重度评分(injury severity score，ISS)为6～42分，平均(18.2±2.4)分；合并脑外伤3例，四肢骨折6例，血气胸2例，坐骨神经损伤1例。INFIX组31例，男14例，女17例；年龄37～60岁，平均为(47.1±2.4)岁；骨盆骨折根据Tile分型：B型13例，C型18例；ISS评分7～44分，平均(19.3±1.6)分；合并脑外伤1例，四肢骨折5例，血气胸3例，尿道损伤2例。术前均对患者进行损伤控制，所有患者病情平稳后尽早手术。两组患者的年龄、性别、ISS评分、骨折分型、合并伤情况、受伤至手术时间等术前一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究通过河南省人民医院医学伦理委员会批准(KY2019-423)，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法 INFIX组：麻醉成功后患者取仰卧位，分别在两侧髂前下棘处沿腹股沟韧带方向做3 cm长的斜形切口，钝性分离深筋膜、阔筋膜张肌、缝匠肌，显露髂前下棘，保护好股外侧皮神经，术中透视泪滴位确认置钉点，置钉点位于沿髂后上棘向髂前下棘髋臼上方，髂骨斜位透视确认钉道指向髂后上棘，位于坐骨大切迹上方。椎弓根开口器逐步开口后取2枚直径为6.0 mm、长为80～110 mm的椎弓根螺钉置入，螺钉应突出髂前下棘15～40 mm，根据患者体格而定。理想状况下螺钉尾部最好位于缝匠肌水平或浅层，避免压迫下方组织。用长血管钳或骨膜剥离器从双侧髂棘切口做软组织隧道，将1枚直径为6.0 mm、长度合适的连接棒预弯塑形后经皮下隧道套入各个螺钉尾部，根据骨折类型可对两侧髂棘处螺钉进行加压或撑开复位，骨折复位后锁紧两侧螺钉尾帽。皮下通道一般建立在由腹股沟两侧的皱褶和腹部组织的一个褶皱形成的“比基尼”区域。

APEF组：采用髂嵴置钉方式，根据骨折情况复位后安装外架连接杆。确保固定针周围皮肤没有太大张力，连杆不应太靠近皮肤以免术后软组织肿胀引起皮肤压疮。

1.4 术后康复 根据患者骨折类型、身体状况、手术方式决定康复锻炼和下床时间，鼓励患者术后早期双下肢屈伸功能练习。根据术后复查骨盆X线证实有骨痂形成后，开始逐步下地负重。

1.5 评价标准 记录患者在住院期间和术后随访期间有无并发症发生，包括医源性神经损伤、感染、内固定失效及骨不愈合等。两组患者末次随访时的骨折复位质量采用Matta评分标准[8]评定：术后X线片上骨折残存移位≤4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为中，>20 mm为差。末次随访时骨盆功能恢复情况采用Majeed评分系统[9]评定：从疼痛、站立、就坐、工作及性生活等方面进行评价，满分100分，其中评分>85分为优，70～84分为良，55～69分为中，<55分为差。

2 结 果

患者均获随访，随访时间12～18个月，平均(14.2±2.3)个月。术后骨折复位质量按Matta评分标准评定：APEF组优10例，良16例，可3例，差1例，优良率86.7%；INFIX组优9例，良18例，可2例，差2例，优良率87.1%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时根据Majeed肢体功能评分评定疗效：APEF组优15例，良10例，可5例，优良率83.3%；INFIX组优16例，良12例，可3例，优良率90.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后3个月随访时骨折均全部愈合。在APEF组中2例(6.7%)出现股外侧皮神经损伤，5例(16.7%)出现螺钉松动，4例(13.3%)出现钉道感染；INFIX组中3例(9.7%)出现股外侧皮神经损伤，1例(3.2%)出现钉道感染，无螺钉松动发生。APEF组股外侧皮神经损伤发生率较INFIX相比差异无统计学意义(P>0.05)，而APEF组钉道松动和感染发生率明显高于INFIX组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

典型病例为一46岁男性患者，车祸伤致骨盆骨折，骨折分型Tile C1型，ISS评分25分。入院第5天病情稳定后行手术治疗，采用皮下前环内置外架固定，后环行钢板螺钉固定。术后1年取出前环内置外架，骨盆功能满意。手术前后影像学资料见图1～5。

表2 两组骨折复位、骨盆功能优良率及并发症发生率比较[例(%)]

图1 术前骨盆X线片示Tile C型骨折

图2 术前骨盆三维CT示Tile C型骨折

图3 骨盆前环采用INFIX固定，术后切口外观照

图4 术后1周骨盆X线片示骨盆环复位满意

图5 术后1年X线片示骨折愈合好，前环内固定已取出

3 讨 论

不稳定骨盆骨折外科干预的目的是恢复骨盆环完整结构、纠正畸形、坚强固定和早期功能锻炼。骨盆是一环形结构，由前环和后环组成，是连接人体躯干和下肢重要的结构。有研究表明[10]前环占骨盆稳定性的40%，后环占骨盆稳定性的60%，正常的骨盆环形成一个几何稳定系统，能够在外部应力作用下保持原有的结构和形态。近年来，随着生物力学和解剖学深入研究，研究人员发现骨盆力学的改变将导致骨盆环的不稳定，骨盆前环的稳定对于后环的载荷和移位有较大影响[11]。所以，对于不稳定的骨盆骨折，骨盆前环的稳定不仅可以恢复正常的解剖关系和力学性能，而且能够提高临床疗效，改善患者术后肢体功能。既往传统开放复位手术虽然能够使骨折得到满意的复位和坚强固定，但存在创伤大、并发症较多、临床医生学习曲线较长等不足。近年来，微创技术在骨盆骨折治疗领域也逐渐广泛开展，因其创伤较小、操作简单、并发症少、较快康复等优点受到临床医生和患者广为接受，目前，APEF和INFIX等微创技术广泛应用骨盆前环骨折的治疗[12-13]。

骨盆外固定支架是一种操作简便、稳定可靠、切口微创的手术方式，在合并血流动力学不稳定、伤口被尿液或粪便污染影响内固定植入，或合并软组织大面积脱套伤(Morel-Lavallée损伤)，外固定治疗是不可缺少的方法。而且在一定条件下，对于某些特殊类型的骨折它可以作为最终的治疗手段[14]，也可以作为完全不稳定性骨盆环损伤内固定治疗的治疗措施，用于抵消骨盆环的旋转力量。但外固定架存在不便于穿衣、需定期护理、皮肤撞击、影响性生活等不良因素[15]，使许多患者治疗的依从性较低，提示外固定架固定骨盆前环骨折虽然简单微创，但其伴随并发症问题也应亟待解决。经皮钉-棒系统内固定由Kuttner等[16]于2009年首次报道，他认为此技术操作简单，血管神经损伤风险较低。2012年Vaidya等[17]首次提出了皮下前环内置固定架的概念，即在骨盆后环稳定或固定的前提下，分别在两侧髂前下棘沿腹股沟方向做一切口，根据术中透视定位，采用脊柱椎弓根螺钉置于髂前下棘髋臼上方，后用连接杆通过皮下隧道固定前环；并将手术方法应用于24例骨盆前环骨折患者，取得了良好的临床效果；他指出INFIX相对于外固定架固定，在患者并发症、舒适度、护理方面更具有优越性。随后有不少学者在临床上应用此技术并进行了改良，吴晓天等[18]报道用内置外架改良置钉方法固定骨盆骨折，在内置外架的基础上又增加了1枚万向椎弓根螺钉置于耻骨结节，认为将两侧髂前下棘与耻骨结节联合置钉形成三角几何结构，且通过增加钉与棒的连接固定点，使连接棒的弧度更好地模拟生理重建前环，生物力学更接近正常生理结构，稳定性要优于传统的两点固定模式。Hung等[19]结合皮下钢板和钉-棒系统技术桥接固定骨盆前环技术，报道应用改良钉-棒系统固定骨盆骨折，认为置钉位置从两侧髂前上棘改为髂骨翼内板和耻骨结节，通过肌下隧道安装连接棒固定骨盆前环，远离了股外侧皮神经损伤的危险区域，能够避免股外侧皮神经损伤。在本研究中，两组患者的术后骨折复位质量和骨折愈合差异无统计学意义，说明APEF和INFIX均能提供骨盆环的稳定性和完整性。而术后肢体功能评分INFIX组优良率为90.3%，APEF组优良率为83.3%，且INFIX组螺钉松动、钉道感染发生率较外固定架组低，提示INFIX固定骨盆前环骨折的术后疗效、并发症发生率优于APEF。

医源性神经损伤是INFIX常见并发症，主要累及股外侧皮神经，股神经损伤相对少见。在本研究中INFIX组股外侧皮神经损伤发生率为9.7%，这与既往文献报道吻合[20]。考虑为术中不常规游离股外侧皮神经，可能为在椎弓根钉置入过程中没有保护周围组织，激惹神经导致损伤。有报道[21]INFIX引起股神经麻痹，待内固定调整后神经症状逐渐恢复。提示在钉-棒系统置入的过程中，螺钉位置不能置入太深，连接杆中间部预弯以避免软组织受压过大，螺钉尾部在皮下一定要留有足够的距离避免股神经受压。内置外架固定在螺钉置入过程中需透视髂骨斜位，确保螺钉方向在坐骨大切迹上方；螺钉尾部最好位于缝匠肌水平或浅层，连接杆中间部分预弯避免压迫下方软组织，术后仔细探查确保钉棒系统不要过深。Scheyerer等[22]研究认为螺钉应高于骨面2 cm，以避免压迫股神经、血管，有学者[23]认为对于体型较大、肥胖患者应扩大到3～4 cm。所以术前应考虑患者不同个体化来制定手术方案，避免神经损伤，且术后要及时获得神经损伤的早期诊断。另外内置外架组部分患者有皮下异物感，这与患者体型较为瘦小有关。Vaidya等[24]研究报道认为内置外架对肥胖、怀孕妇女及泌尿系统损伤患者更有优势。

综上所述，外固定架和皮下前环内置外架固定是相对微创的外科技术，在治疗不稳定型骨盆前环骨折中均能提高骨盆环的稳定性，但皮下前环内置外架固定可获得较好的临床疗效，且并发症发生率较低、患者接受度高，值得在临床上推广应用。本研究不足之处是样本量偏少，随访时间偏短，不是前瞻性随机对照研究，还需进一步生物力学研究以全面观察两种不同固定方式的临床疗效，为骨盆前环骨折的治疗提供循证学依据。