掌长肌腱重建韧带与钩钢板治疗肩锁关节脱位的比较

黄健林，刘文涛

(广西梧州市中医医院骨科，广西 梧州 543002)

肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%[1]，其中RockwoodⅢ型以上脱位伴有肩锁关节囊和喙锁韧带同时断裂，常需进行手术治疗。近年随着钩钢板应用的增多，大家发现其并发症也较多，目前临床上多在肩关节镜下以Endobutton带袢钢板替代喙锁韧带，采用自体肌腱或同种异体肌腱重建喙锁韧带同时修复肩锁韧带、关节囊并与钩钢板对照研究较少。我院于2016年1月至2019年6月期间对40例Rockwood Ⅲ～Ⅳ型肩锁关节脱位患者分别采用自体掌长肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带并且修复肩锁韧带与钩钢板内固定进行了随机对照临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2019年6月，按照纳入标准和排除标准选择40例Rockwood Ⅲ-Ⅳ型肩锁关节脱位患者，以SPSS 23统计软件生成随机数并分成2组各20例，A组采用自体掌长肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带并修复肩锁韧带治疗，B组采用常规锁骨钩钢板进行内固定治疗。两组患者性别、年龄、受伤侧比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

纳入标准：(1)Rockwood Ⅲ～Ⅳ型闭合性肩锁关节脱位，患者有手术意愿；(2)年龄22～65岁；(3)手术时间不超过伤后2周；(4)术前查体A组病例确定存在掌长肌腱；(5)随访资料较完整，随访时间至少5个月(B组随访至拆除钢板后5个月)。排除标准：(1)年龄不在22～65岁范围内，合并其他影响肩部活动的损伤；(2)有手术禁忌证者；(3)术前查体A组病例存在掌长肌腱先天性缺如；(4)随访时间短或失访；(5)依从性差，不遵医嘱进行治疗。

表1 两组一般情况比较

1.2 手术方法

1.2.1 重建喙锁韧带并修复肩锁韧带 采用臂丛麻醉，于右腕及右前臂中上段掌侧掌长肌腱投影处分别作2个长约1 cm皮肤切口，于此切口内抽取掌长肌腱。测量掌长肌腱直径后，将肌腱两端约1 cm长以1号聚酯缝线编织缝合，并将缝线作为牵引线备用。再于肩峰前下方做一长约8 cm倒“L”形切口，切口从肩锁关节起，沿锁骨纵轴向内行约4 cm后绕向下方，止于喙突尖处。逐层切开组织显露肩锁关节、锁骨外段及喙突。按所测掌长肌腱直径大小于锁骨外端相当于斜方韧带及锥状韧带附着点处分别稍向前倾斜钻2个骨洞。用2根2号聚酯缝线对折后由内向外绕过喙突底部后呈“U”型穿过锁骨骨洞，掌长肌腱绕过喙突底部后交叉穿过锁骨2处骨洞，使肌腱呈“8”字型。按压复位肩锁关节后，先将聚酯缝线以nice结方式拉紧打结，然后掌长肌腱拉紧后编织缝合。仔细整理并修复缝合破裂的肩锁关节盘、关节囊、肩锁韧带及术中切开的三角肌前侧部。如肩锁韧带破损难以直接缝合修复，则采用1号聚酯缝线进行重建。牵引肌腱的缝线连同多余的肌腱从锁骨上方绕往肩锁关节囊处，加强修复损伤的肩锁韧带及关节囊。术毕放置胶片引流，无菌敷料包扎伤口。

1.2.2 钩钢板固定 采用臂丛麻醉，患者取平卧位，手术切口自锁骨外端起，向外侧沿锁骨走向至肩峰，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，即可清楚显露锁骨远端和肩锁关节。选择合适长度的锁骨钩钢板，按锁骨远段弧度适当预弯后，于肩锁关节后下方插入钢板钩部，然后下压钢板，将肩锁关节复位后于锁骨远段拧入3～4枚螺钉进行钢板固定。术毕放置胶片引流，以无菌敷料妥善包扎。要求患者定期门诊复查，术后4个月再次手术取出内固定。

1.3 术后处理 术后常规处理切口，第2天拍摄肩锁关节正位片，投照中心对准肩锁关节以避免投照位置差异造成影响。以三角巾悬吊患肢3 d，局部切口疼痛稍减轻后开始进行肩关节被动钟摆样活动练习，术后第2周逐渐进行肩关节被动外展，主动钟摆样活动。4周后逐渐主动进行肩关节各方向功能锻炼。3个月内避免患侧卧位，避免较重体力劳动。术后每2周定期随访复查肩锁关节正位片观察疗效。B组在术后4个月拆除锁骨钩钢板。A组至少随访5个月，B组随访至拆除内固定术后5个月。记录两组手术时间、手术出血量、术后疼痛、肌力、关节活动功能、并发症、住院费用及住院时间(B组统计两次住院数据相加)，采用医学影像信息系统(picture achining communication sytems，PACS)测量术后及末次随访时患侧喙锁间隙及肩峰与锁骨远端下缘的水平与健侧的差值。

1.4 疗效评定 按照Karlsson 标准[2]评定术后的肩关节功能恢复情况，优：肩关节不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙<5 mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围在90°～180°，X线片显示肩锁关节间隙在5～10 mm；差：疼痛、并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节在任何方向活动度均<90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。

疼痛评估采用国际上较常用的疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)，具体方法为：用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。喙锁间距的测量：肩锁关节正位片上喙突上缘至锁骨切线侧垂直距离；肩锁水平差的测量：锁骨外侧下缘与肩峰内侧下缘的垂直距离.

1.5 统计学方法 采用SPSS 23统计软件进行数据录入分析处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准а=0.05，P<0.05表示两组数据差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者共40例，全部获得5个月以上随访，其中A组平均(6.2±0.5)个月，B组术后4个月拆除内固定后，平均随访(6.3±1.2)个月，手术切口均一期愈合，术中出血量相差不大，均获得满意疗效，差异无统计学意义(P>0.05)。A组较B组手术时间更长，术后疼痛较轻(前臂切口均无明显疼痛)，关节活动功能较好，住院费用及住院时间更少，并发症比较显示在术后复位不良、肩峰下骨溶解、关节活动受限方面更好，其差异有统计学意义(P<0.05)。而在钙化方面差异无统计学意义。B组拆除内固定后未发现术后肩锁关节较术前有复位丢失情况(见表2～4)。

表2 两组术后NRS评分比较分)

表3 两组住院情况比较

表4 两组术后疗效比较

图1 术前X线片示右肩锁关节脱位 图2 术前手术切口设计 图3 术中取掌长肌切口 图4 术中所取掌长肌

图5 术中掌长肌腱及聚酯缝线，肩锁韧带已重建 图6 手术示意图 图7 术中C型臂透视 图8 术后X线片示右肩锁关节复位良好

图9 术前X线片示左肩锁关节脱位 图10 术前手术切口设计 图11 术中放置锁骨钩钢板 图12 术后X线片示左肩锁关节复位良好

图13 拆除钢板后X线片示左肩锁关节复位良好

典型病例一为27岁男性患者，因“跌倒致右肩锁部疼痛、畸形，活动受限2 d”入院，入院诊断为：右肩锁关节脱位(Rockwood Ⅵ型)，行“右肩锁关节脱位切开复位、取掌长肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带并修复肩锁韧带”治疗，术后肩锁关节复位及功能良好，局部疼痛不明显(见图1～8)。典型病例二为54岁男性患者，因“骑自行车跌倒致左肩锁部疼痛、畸形，活动受限4 d”入院，入院诊断为：左肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型)，行“左肩锁关节脱位切开复位钩钢板内固定”治疗，术后局部疼痛明显，肩锁关节复位良好，关节上举功能受限，拆除内固定后局部疼痛明显减轻，肩锁关节复位良好，关节上举功能轻度受限(见图9～13)。

3 讨 论

常用的Rockwood分型将肩锁关节脱位分为六型，对于有手术意愿的Ⅲ型以上脱位患者，采取手术治疗是较普遍的治疗方式。临床上较多使用锁骨钩钢板进行治疗，但也逐渐发现了锁骨钩钢板的较多并发症，集中表现为术后肩痛、肩峰骨溶解、脱钩及拆除钢板后肩锁关节可能发生再次脱位[3]。近年随着关节镜的发展，越来越多的学者采用在关节镜下以Endobutton带袢钢板重建喙锁韧带，且由最初的单一Endobutton带袢钢板逐渐发展为双重或三重Endobutton带袢钢板来进行喙锁韧带重建。为避免术后肩锁关节的疼痛，部分学者进行锁骨肩峰端的截骨处理，但较少提及肩锁关节囊及肩锁韧带的修复。采用自体肌腱进行韧带的生理性重建，可因重建韧带在体内经过细胞坏死、再血管化、细胞增殖及韧带重塑而形成永久结构，从而获得稳定的远期疗效[4]。傅青松等[5]通过关节镜辅助下行双Endobutton钢板固定结合自体掌长肌腱与半腱肌腱重建喙锁韧带进行疗效对比观察，认为疗效未见明显差异，均为值得推广的手术方式。本研究中A组以聚酯缝线拉紧打结后，再将掌长肌腱进行编织缝合，并同时进行肩锁韧带及关节囊的修复重建，可为腱-骨愈合提供早期的较少张力环境，而肌腱重塑及肩锁韧带愈合后则可提供肩锁关节远期的稳定。因此，我们通过对肌腱重建喙锁韧带与钩钢板治疗新鲜肩锁关节脱位的疗效进行比较，为寻找最合适新鲜肩锁关节脱位的治疗方案提供初步临床数据。

本研究术前的一般情况比较差异无统计学意义说明了两组病例具有可比性。结果显示两组患者均可满足正常工作的要求，但韧带重建组术后肩锁关节复位情况、疼痛情况及肩关节功能恢复情况均较钩钢板组良好。因为钩钢板手术相对简单，因此韧带重建组在手术时间及出血量方面较钩钢板组增多。由于术后疼痛较轻，韧带重建组住院时间更短。由于手术的材料费用及需再手术拆除钢板的原因，钩钢板组的住院费用明显高于重建组。在手术并发症方面，钩钢板组术后发生复位不良、肩峰下骨溶解、活动受限情况也明显高于重建组。钩钢板组患者在再次手术拆除钢板内固定后，肩部疼痛情况可明显缓解，但可能因较长时间的肩部活动受限，拆除钢板后患者肩部活动范围短期内改善不明显。

喙锁韧带是限制锁骨远端向上移位的主要结构，而肩锁韧带在限制水平方向上起主要作用。有学者研究发现，肩锁韧带的抗拉强度大于喙锁韧带，这说明肩锁韧带可有效维持肩锁关节的稳定[6]。本研究中的B组在术中并未修复断裂的喙锁韧带，但依靠肩锁部的瘢痕组织来替代肩锁韧带的功能，也获得了较满意的疗效。但由于瘢痕愈合的张力强度仅为正常喙锁韧带强度的35%[7]。因此，我们认为对治疗效果有较高要求的患者通过解剖方式重建喙锁韧带并修复肩锁韧带(A组)，对于恢复并维持肩锁关节的稳定性及肩关节的正常功能有着积极意义。李传和等[8]也认为术中予以缝合修复肩锁韧带既能达到稳定的目的，也有益于关节的微动。

为减少钩钢板术后并发症发生，大多数临床医师建议尽早取出内固定，但过早取出容易因软组织及损伤韧带得不到良好修复而发生肩锁关节复位丢失及再次脱位。有学者[9]认为对于肩锁关节脱位伴有喙锁韧带断裂者，因韧带愈合需2～3个月，故在4～6个月时拆除内固定是适宜的。因此我们将B组拆除内固定的时间定为术后4个月，并在拆除内固定后随访5个月以了解并发症发生情况，但未发现肩锁关节在内固定拆除术后较术前有复位丢失情况。

术后影像学随访资料显示，在进行钩钢板固定后，有14例术后出现肩锁关节不同程度复位不足或过度复位，而在韧带重建组中肩锁关节多复位良好。有趣的是其中4例钩钢板固定的病例，术后喙锁间距与健侧相比基本恢复或稍大，但术后X线片却显示锁骨远端下缘明显低于肩峰下缘(见图14～15)，形成锁骨远端向下移位的反向的肩锁关节脱位，患者术后表现为明显疼痛及肩关节外展上举活动受限。我们考虑其原因可能与钩钢板大小型号单一导致下压力过大(见图16)，或者钢板放置的位置对锁骨产生扭转应力所致。而锁骨外形为“S”形结构，在发生扭转而且未修复肩锁韧带的情况下，即可能出现喙锁间距基本正常或较健侧稍大，而锁骨远端关节面明显向下移位导致肩锁关节复位不良的情况。因此，我们认为目前临床上一些学者[10]仅测量术后喙锁间距来判断肩锁关节复位质量和维持复位的水平是存在不足之处的。所以我们在术后增加了对肩锁关节水平差的测量，以了解术后是否存在肩锁关节复位不足或复位过度的情况。

综上所述，采用掌长肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带并修复肩锁韧带与钩钢板内固定两种治疗方式术后均可获得满意疗效。采用钩钢板进行内固定的术式简单便捷，手术时间较短，术后早期局部疼痛较明显，并发症较多，适合年纪较大，对体育运动及较重体力工作要求较低的患者；采用掌长肌腱结合聚酯缝线重建喙锁韧带并修复肩锁韧带的术式相对复杂，手术时间较长，术后局部疼痛较轻，关节活动功能更好，住院费用及住院时间更少，适合对体育运动有较高要求及较重体力工作的患者。但两种治疗方式均缺乏远期随访结果比较，还需要进一步通过多中心大样本的远期随访结果来探索论证。

图14 健侧肩锁关节下表面基本持平，喙锁间距6.50 mm 图15 与健侧相比，术后喙锁间距8.88mm，锁骨远端较肩峰向下移位 图16 两种不同的锁骨钩钢板实物图