缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

李树明，刘申，李青松，梁博冉，韦兴，陈晶

(航天中心医院骨科，北京 100049)

肩锁关节(acromioclavicular joint，ACJ)脱位是最常见的肩部损伤之一[1]。对新鲜脱位治疗不当及部分病例认知不足，易引起陈旧性损伤的发生，手术干预影响肩关节功能的病例已达成共识[2]，治疗方案多达百余种，但缺乏统一标准[3]。锁骨钩钢板作为现阶段应用最为广泛的治疗方案，疗效肯定，但并发症多[4]。航天中心医院骨科自2015年12月至2018年3月共收治陈旧性ACJ脱位(Rockwood Ⅲ型)患者11例，应用缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗，临床效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究患者共11例，男8例，女3例；年龄18～51岁，平均(35.6±7.7)岁；左侧4例，右侧7例。致伤原因：交通事故4例，摔伤5例，重物砸伤2例。患者手术时间为伤后7～28周，平均(15.2±6.6)周。其中4例行颈腕吊带保护，2例行“8”字弹力绷带联合肩垫固定，治疗时间3～6周，于拆除外固定时或后期脱位再次出现。所有患者均未曾行手术治疗。患肩局部存在轻度隆起，琴键征(±)，伴程度不一的肩部疼痛、肌力下降及活动受限。2例患者伤前既往肩关节疼痛病史，上肢活动受限明显，肌力≤3级；余患者肩关节外展、屈曲活动度均>90°，肌力>3级；影像学检查示所有患者均为Rockwood Ⅲ型ACJ脱位，术前测量患肩关节正位平均喙锁距离为(18.75±0.87)mm。

1.2 手术方法 手术均在全麻下进行，取“沙滩椅”位，头转向健侧，标记锁骨全长、肩峰端、喙突等体表标志。经肩锁关节与喙突之间做Langer切口(显露充分、瘢痕外观更易接受，切口起于锁骨后缘、向前延伸至喙突上方)，依次切开皮肤、皮下组织，经锁骨远端向前下至肩峰下4 cm切开软组织及三角肌前缘，显露肩锁关节，探查、清除关节腔内的瘢痕组织及破碎软骨盘，视锁骨端关节面损伤情况决定是否切除锁骨远端(切除骨量<1 cm)。本研究中1例患者术中探查肩锁关节面损伤严重，一期行锁骨远端切除。于喙突基底部植入缝合锚2枚，在锁骨侧斜方、锥状韧带瘢痕位置用4 mm钻头垂直钻孔，将已编制的同种异体肌腱绕过喙突底部，肌腱两端连同缝合锚尾线共同穿过锁骨孔，外展肩关节、直视下复位锁骨远端，先将锚钉尾线打结临时固定肩锁关节，再将已编制肌腱两端收紧打“方结”，使用2-0可吸收缝合线缝合加固，剩余肌腱尾端缝合固定于肩峰上，加强重建肩锁韧带。修复三角肌、斜方肌止点，放置负压引流1枚、逐层缝合，颈腕吊带保护患肢于胸前。

1.3 术后处理 术后予抗感染、镇痛等对症治疗。分阶段系统练习对肩关节功能恢复意义重大。颈腕吊带悬吊患肢于胸前，疼痛减轻后可开始上肢等长肌力练习，2周内可行屈伸肘练习，2周后开始肩关节钟摆训练，4周后不持重功能练习(主动前屈、上举及外旋)，术后4～6个月可完成持重。

1.4 观察项目及评估指标 观察和评估患者的手术切口、肩关节功能、材料与宿主生物相容性及围手术期并发症。患者术后1、3、6个月及以后每年1次门诊随访。采用Constant-Murley评分(Constant-Mudey score，CMS)及视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估术前及术后随访过程中关节功能及疼痛情况。选择Karlsson疗效评价标准评估治疗效果，定性评价患肩术后功能恢复情况。影像学检查：拍摄患肩正位X线片，测量术前/术后锁骨至喙突距离，定量评价ACJ复位情况。

2 结 果

全部患者均获得19～46个月的随访，平均(33.0±8.3)个月。术后伤口均Ⅰ期愈合，未发生血管/神经损伤、异物排斥反应、缝合锚松动及尾线/同种异体肌腱断裂，至末次随访时无再手术病例。

本组患者手术治疗后1个月及末次随访时CMS均较术前明显升高(P<0.05)，且末次随访时CMS与术后1个月相比差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月及末次随访时患肩VAS和喙锁距离较术前明显改善(P<0.05)，然而患者末次随访时VAS和喙锁距离与术后1个月相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前Karlsson标准评定患肩功能，良2例，差9例；至末次随访时优8例，良2例，差1例，治疗优良率90%。

2例患者伤前既往肩关节疼痛病史，上肢活动受限明显，术前Karlsson标准评定为差。1例患者术中探查可见肩锁关节面损伤严重，一期行锁骨远端切除，术后上举功能明显改善，至末次随访时Karlsson疗效评定为良；另1例未行锁骨远端切除的患者末次随访CMS、VAS较术前虽有改善，但依然存留上肢活动受限及疼痛表现，至末次随访Karlsson疗效评定为差。

表1 术前和术后CMS、VAS及喙锁距离比较

典型病例为一41岁男性患者，因“外伤后右肩部反复疼痛、活动受限10周”入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为右侧肩锁关节陈旧性脱位，Rockwood分型Ⅲ型。在全身麻醉下行肩锁关节陈旧性脱位切开复位、缝合锚并同种异体肌腱植入、喙锁韧带重建术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

ACJ为不典型球窝关节，由肩胛骨的肩峰与锁骨外侧端组成，整个上肢通过肩胛骨、锁骨及强大的肌肉与躯干相连接，ACJ是唯一的骨性连接[5]。盂肱关节在整个肩关节的运动中起主导作用，ACJ主要提供锁骨与肩峰的滑动，肩胛骨相对于锁骨约30°、轴向旋转及20°的外展活动，是上肢外展上举的辅助关节[6]。

图1 术前X线片示右肩锁关节分离 图2 术后X线片示肩锁关节复位及内置物位置满意 图3 术后1年X线片示肩锁关节对应关系良好

ACJ脱位可引起肩部疼痛和异常活动，影响肩关节运动及上肢肌力，出现继发性喙突下血管神经束卡压的可能。Rockwood等[7]以韧带损伤的范围和形式为基础，将ACJ脱位详细分为六型，临床应用广泛。低级别损伤(Ⅰ、Ⅱ型)行保守治疗已达成共识；手术治疗有症状的高级别损伤(Ⅳ～Ⅵ型)可获得更加理想的治疗效果[8]。近年来，Ⅲ型损伤被进一步细化为水平稳定型(ⅢA)和不稳定型(ⅢB)，为Ⅲ型损伤的治疗提供了更加准确的指导意义[9]。笔者认为对Ⅲ型损伤的认知不足、治疗不当，以及不能准确界定Ⅲ型及Ⅴ型损伤，是造成陈旧性ACJ脱位出现的主要原因。

Paul等[10]认为急性较高级别损伤(<6周)的治疗原则为恢复肩锁关节间隙，以便喙锁韧带愈合，但是在多数慢性损伤(>6周)患者中，喙锁韧带能否愈合无法预测。因此，重建肩锁及喙锁韧带是推荐的治疗方案。本组病例采用缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性Ⅲ型ACJ脱位，所有手术伤口均一期愈合，未发生血管/神经损伤、异物排斥反应、缝合锚松动及尾线/同种异体肌腱断裂，无再脱位病例发生。

在喙突上植入缝合锚操作相对简便、对喙突结构破坏较少，是重建喙锁韧带的有效方法[4，11]。喙锁韧带在ACJ稳定性中具有复杂的作用机制[12]，如不分别考虑两束韧带的解剖特征，手术可造成锁骨远端移位的可能，明智的做法是将固定装置尽可能的地模拟两束韧带的解剖形态，以便发挥装置在稳定ACJ中的最大作用[13]。本术式将缝合锚置入喙突基底部骨质，ACJ复位满意后使用尾线对锁骨远端进行捆扎，以提供术后早期稳定性，且具有一定的弹性；2枚锚钉依锥状、斜方韧带走行方向植入，重现喙锁韧带的解剖关系和生物力学平衡。

自体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位临床应用广泛，疗效满意[14]，但需以牺牲健康组织为代价，延长了手术时间，增加了患者的手术及心理创伤。同种异体肌腱已广泛应用于肌腱/韧带损伤的修复重建，操作简便、效果确切。与合成韧带重建喙锁韧带相比，同种异体肌腱在术后早中期疗效上明显占优[15]。本研究选用同种异体阔筋膜张肌，在长度、宽度及强度上均可满足手术要求。经深低温冷冻处理后的异体肌腱，具有安全的抗原范围，保留多数细胞的生物活性，在被植入机体后存活细胞分裂增殖向成纤维细胞转化，通过再血管化、爬行替代及胶原纤维重新排列达到韧带化，与周围组织形成瘢痕，共同完成韧带修复。我们将异体肌腱绕行于喙突基底部，分别重建锥状和斜方韧带，重塑喙锁韧带的“V”状形态，与Rois等[16]研究的锥状与斜方韧带在喙突上融合的解剖观点一致。将剩余肌腱缝合于肩胛骨上，间接重建肩锁韧带，目的在于分别恢复肩锁关节的垂直和水平稳定性，在稳定性上与韧带无明显差异[17]。

锁骨远端切除治疗陈旧性ACJ损伤合并创伤性关节炎疗效确切，在年龄>50岁的患者中，优势更加明显，常与其他手术方案联合应用。2例患者伤前既往肩关节疼痛病史，上肢活动受限明显，术前Karlsson标准评定为差。1例患者术中探查可见肩锁关节面损伤严重，一期行锁骨远端切除，术后上举功能明显改善，至末次随访时Karlsson疗效评定为良；另1例未行锁骨远端切除的患者末次随访CMS、VAS较术前虽有改善，但依然存留上肢活动受限及疼痛表现，至末次随访Karlsson疗效评定为差，与Bergfeld等[18]研究结果相似。Eskola等[19]认为锁骨远端切除的骨量应小于1 cm，以保证喙锁韧带在锁骨上附骊点的完整性，避免医源性损伤的出现。我们在术中严格执行此项标准，末次随访喙锁距离较术后1周无明显差异，ACJ稳定性良好，但远期稳定性还需深入研究。

缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位，具有生物学固定、利于早期功能练习、无需二次手术取出内固定物等优点，在部分肩锁关节创伤性关节炎的患者中联合应用锁骨远端切除，近期疗效满意。但本研究存在样本量偏少、随访时间较短等不足，需对是否会出现复位丢失、韧带骨化影响关节功能及锁骨骨孔扩大并发骨折做进一步观察。