内侧髌股韧带联合髌胫韧带重建治疗复发性髌骨脱位

程松苗，蒋旭，陈鹏旭，范志航，李强，胡勇

(四川省骨科医院膝关节运动损伤科，四川 成都 610041)

髌骨脱位是临床常见运动损伤，尤其以青少年多见，分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位和固定性髌骨脱位。其中复发性髌骨脱位是指因轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常屈膝能复位[1]。髌骨的稳定性是指被韧带和肌肉稳定在股骨滑车上。造成髌骨复发性脱位的原因很多，常因髌骨高位、Q角增大、股骨滑车形态异常、股骨前顷、胫骨外旋、下肢力线异常等易发因素造成髌骨内侧韧带损伤[2-4]，其内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)损伤是主要的病理改变[5]，所以MPFL重建是治疗复发性髌骨脱位的核心手术方式。目前有很多关于MPFL和生物力学特征的研究，然而，很少有人知道内侧髌胫韧带(medial patella tibial ligament，MPTL)和内侧髌骨半月板韧带(medial patella meniscal ligament，MPML)。很多学者采取单纯重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位取得良好的临床效果[6]，但在一项与单纯重建MPFL的并发症回顾中，客观或主观的持续不稳定临床失败占12%[7]，分析原因可能与重建的MPFL所承受的压力增加后韧带逐渐松弛有关。为了提高MPFL的重建效果，选择同时MPTL重建不仅可以减少对MPFL的应力，还可以改善髌骨偏移[8]。因此，本研究致力于联合MPFL和MPTL重建治疗髌骨复发性脱位，虽然文献有相关报道，但本文的方法有所不同，首先在内侧髌股韧带重建中髌骨端采用锚钉固定法，避免了隧道法导致髌骨骨折的风险。内侧髌胫韧带重建取髌韧带内1/3带胫骨结节骨块可以快速愈合，而且髌骨外侧支持带不松解，减少手术创伤，大大缩短了康复时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：髌骨向外脱位2次及以上；伸膝时脱位趋势屈膝能复位；J形征阳性；恐惧试验阳性；年龄<38岁。排除标准：下肢外翻畸形；股骨前倾角大于20°。回顾性分析我科2013年6月至2018年6月收治的复发性髌骨脱位患者，按照纳入和排除标准共纳入25例复发性髌骨脱位的病例，其中男性6例，女性19例；年龄15～38岁，平均(22.36±5.20)岁。25例均有明确的外伤史，多为轻微的运动损伤和行走扭伤等，病程1～5年，平均(2.52±0.88)年。查体：25例均恐惧试验阳性，J形征阳性。术前均摄膝关节正侧位X线片和CT片，TT-TG(18.0±4.0)mm，髌骨倾斜角(16.89±4.09)°，髌骨-股骨适合角(13.74±5.09)°，髌骨外移度(33.14±3.99)mm。25例患者股骨滑车D-jour分型，A型1例，B型6例，C型10例，D型8例。

1.2 手术方法 全麻完成后，常规消毒铺巾，取膝关节前内、前外和外上入路，关节镜检查髌上囊、内外间沟、内外间室，观察滑膜、软骨、半月板及交叉韧带。20例发现有不同程度的髌骨内侧面或/和股骨外髁关节软骨损伤，15例发现有游离体，取出关节腔内游离的骨软骨骨块。外上入路在屈膝过程中观察髌骨的运动轨迹。

沿髌韧带内侧缘向远端延伸，显露髌韧带全段，用摆锯切取髌韧带胫骨止点内1/3骨块，宽度7～8 mm，长度20～30 mm，截取骨块后沿髌韧带向髌骨端切除髌韧带内侧1/3，保留髌骨端，用湿纱布包好备用。然后用抗菌薇乔00号线将关节囊和剩下髌韧带缝合好，避免引起脂肪疝(见图1)。在胫骨结节内侧缘找到鹅足腱，分离出半腱肌肌腱并取出加工备用。

内侧髌胫韧带重建：在原切口内筋膜下剥离，显露内侧副韧带前缘和胫骨平台内侧缘，在胫骨平台内侧缘内侧副韧带前缘及鹅足腱上缘切开骨膜，截骨块上缘距离关节线10～15 mm，截取和移植体相同的皮质骨。然后将截取的髌韧带拉向内侧，将胫骨结节骨块植入胫骨平台内侧骨窗中，用2枚直径3.5 mm的皮质骨螺钉带垫片固定，最后将胫骨平台内侧取下的骨块植入胫骨结节缺损中。注意：重建内侧髌胫韧带在屈膝90°操作，髌胫韧带也是在90°拉紧固定(见图2)。

内侧髌股韧带重建：(1)建立股骨隧道，在股骨内上髁和内收肌结节之间的凹陷处钻取和移植体相同直径的骨隧道，装入引线。注意：骨隧道的准确性可通过膝关节标准的侧位X线片获得。(2)建立髌骨隧道，在髌骨缘的内上象限(右膝为例1︰30和3︰00方向)分别拧入2枚可吸收带线锚钉，锚钉相距1 cm。注意：锚钉要稍靠近髌骨最宽处。(3)移植体准备：取出半腱肌肌腱后，分别用强生orthcord线缝合两端，将肌腱对折，肌腱两头拉入股骨端，底部拉入髌骨端。股骨端用强生intrafix固定，髌骨端通过锚钉线缝合固定。注意：先固定髌骨端后固定股骨端，并在屈膝30°拉紧固定(见图3)。本组患者均在术前1个月时已经充分推动髌骨向内、外移动，所以术中没有松解髌骨外侧支持带，拉紧时不会出现髌骨内脱位。术后X线片确定髌胫韧带胫骨端皮质骨螺钉位置恰当，髌股韧带股骨端和髌骨端位置恰当。

1.3 术后处理及随访 术后弹力绷带包扎，无须固定，患者回病房后即刻行伤侧踝泵运动和直腿抬高练习，次日开始膝关节屈伸练习和等张收缩锻炼股四头肌，2周主动屈膝达90°，1个月后恢复全活动度及正常行走。术后3个月、6个月及每年定期随访。

1.4 评价指标 手术前后对Caton指数、TT-TG指数、髌骨倾斜角、髌骨-股骨适配角、髌骨外移度、J形征、恐惧试验以及膝关节主观评分Lysholm和Kujala评分进行评估。

2 结 果

25例均获得随访，随访时间12～48个月，平均(18.16±6.85)个月。术后髌股关节对应关系良好，胫骨结节骨块均愈合。手术前后比较髌骨-股骨适配角、髌骨倾斜角、髌骨外移度、Kujala评分、Lysholm评分结果，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。患者均查体J形征阴性，恐惧试验阴性。

典型病例为一22岁男性患者，右髌骨反复脱位3年入院，每年脱位次数为3～5次。入院后查恐惧试验(+)，J形征(+)，右膝关节有游离体形成，髌骨-股骨适配角14.32°，髌骨倾斜角18.1°，髌骨外移度34.64 mm，Lysholm评分46分，Kujala评分55分，TT-TG 20.54 mm，Caton指数1.32。取出患者右膝游离体，内侧髌股韧带联合髌胫韧带重建。术后恐惧试验(-)，J形征(-)，髌骨-股骨适配角5.27°，髌骨倾斜角3.34°，髌骨外移度6.12 mm，TT-TG 20.54 mm，Caton指数1.32。术后2个月即重返工作，目前已完成30个月随访，患者功能良好，Lysholm评分94分，Kujala评分85分，未再发生右膝髌骨脱位(见图4～5)。

图1 获取内侧1/3带骨块髌韧带大体照 图2 内侧髌胫韧带重建大体照 图3 内侧髌股韧带重建大体照

表1 手术前后相关解剖参数及评分的对比

图4 术前X线片和CT示术前右膝髌骨半脱位状态 图5 术后X线片和CT示髌骨半脱位已纠正，髌股关节对应关系良好

3 讨 论

许多作者认为髌股韧带损伤是复发性髌骨脱位的主要病理改变，内侧髌股韧带重建是稳定复发性髌骨脱位的首选方法，尤其是当患者具有正常的骨形态和肢体排列时。Hautamaa等[9]发现，MPFL是髌骨内侧的主要稳定结构，另外，髌胫韧带和髌骨半月板韧带也对限制髌骨外移起着重要作用。随着解剖学研究的深入，MPFL、MPTL、MPML共同作为髌骨内侧稳定装置对抗复发性髌骨脱位的重要性被证明[10-13]。20世纪90年代的生物力学研究表明，屈膝0°～30°主要限制结构MPFL贡献50%～60%的内侧稳定；次级限制结构的贡献根据研究的不同而有所不同：MPTL的贡献为0～24%；MPML从8%上升到38%[10，14-16]。然而，Philippot等[10]研究，在膝关节屈曲到90°过程中，MPTL和MPML的限制作用从26%上升到46%；另外在屈膝90°时发现MPTL和MPML对髌骨的倾斜影响为72%，对髌骨的旋转影响为92%。因此，MPTL和MPML对于维持髌股关节在整个活动范围的正常运动学，特别是在较高屈曲度时是非常重要的。目前对于髌骨脱位的患者单独行MPTL重建手术较少，Galeazzi[17]描述将自体半腱肌腱用作重建复发性髌骨脱位的MPTL是最具代表性的文献，但他的技术不包括MPFL重建，因此复发率较高。本研究所描述的技术优点是能够对MPFL和MPTL进行解剖重建，并在不同的屈曲角度下对移植物进行张力调整，从而恢复不同韧带的功能。此外，髌韧带重建髌胫韧带、髌股韧带髌骨端使用锚钉均不用在髌骨上钻孔，避免了因钻孔引起髌骨骨折的风险。在Sobhy等[18]报道的用单一半腱肌肌腱胫骨端不游离重建MPFL、MPTL，虽然肌腱的远端止点得以维持，但这些与MPFL、MPTL的解剖止点不一致，同时髌骨上需要钻骨道，增加髌骨骨折风险。半腱肌的胫骨止点距离胫骨平台(41.0±6.6)mm、距髌韧带内侧(6.9±1.0)mm，成年人MPTL位于距髌腱内侧15～20 mm处，本文在游离移植物远端的情况下，可以将移植物置于需要重建韧带的解剖位置。此外，这使得MPFL、MPTL在不同的屈曲角度重建时都可以实现收紧，所以之前学者用1根半腱肌腱重建MPFL、MPTL只能在一个角度收紧。因此，我们认为用半腱肌肌腱重建MPFL和用髌韧带内1/3重建MPTL，在技术上是安全的。

本研究虽然采取的方法也是内侧髌股韧带和髌胫韧带联合重建，但在重建髌股韧带时髌骨端采取的锚钉技术避免了髌骨骨折的可能，股骨端通过透视定位减少了医源性的定位错误，同时重建用髌韧带内1/3带骨块重建髌胫韧带促进了韧带的愈合速度。本研究25例患者均取得了良好的临床效果，并得到12～48个月的随访，尽管股骨滑车分型C、D型占72%，但术后膝关节功能评分Lysholm和Kujala均明显改善，手术前后比较差异有统计学意义。虽然Caton指数和TT-TG值不能改善，但术后患者J形征、恐惧试验阴性，无一例出现再脱位，均恢复运动，而且在复查过程中并没有出现膝前痛和其他并发症。

关节髌骨外侧支持带在复发性髌骨脱位治疗中是否进行松解，目前的大量文献观点是支持外侧支持带松解，但忽略了因外侧支持带松解导致髌骨内脱位，还会导致髌骨的稳定性下降，影响膝关节的功能。Nonweiler等[19]报道5例患者行外侧支持带松解后出现内脱位；Hawkins等[20]报道63例髌骨内脱位中58例曾接受过髌骨外侧支持带松解；同时文献报道髌骨外侧支持带给髌骨提供了10%的稳定性。本研究并不主张行髌骨外侧支持带松解，25例患者均未行髌骨外侧支持带松解。笔者认为如果外侧支持带过度挛缩，可能要考虑是不是习惯性髌骨脱位了。

不足之处：本研究的主要局限性在于随访时间短，髌股关节后期可能出现失稳。因此，较长时间的随访是必要的，以便在较长时间内对结果进行更准确的评估。本文的目的是提出一种新的且可选择的手术技术，用于MPFL和MPTL的联合重建，以及评估其短期内侧并发症和成功率。

综上所述，对于复发性髌骨脱位，采用半腱肌肌腱重建髌股韧带、髌韧带内1/3重建髌胫韧带治疗复发性髌骨脱位能获得良好的临床效果，无明显的术后并发症，可以快速的恢复运动，患者满意度高。原因不仅是髌胫韧带对髌骨稳定的重要性，还可能因髌胫韧带和股四头肌腱对髌骨形成向内的合力，从而减少髌骨向外脱位的趋势，但更多的疗效结果有待后期进一步随访。