老年髋部骨折术后1年死亡风险及危险因素分析

赵建文，王晓伟，孙天胜，刘智，张建政

(解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700)

老年髋部骨折人群逐年增加[1]，其发生与人口老龄化密切相关。髋部骨折约占全身骨折的20%以上，全球每年髋部骨折发生的人群预计由1990年的130万上升到2025年的260万，到2050年将达到450万，其中亚洲年发病人数占总骨折发生量的一半以上[2]。骨折患者年龄大、基础疾病多、预后差，国外文献报道术后1年死亡率高达20%～40%[3]。

目前，国外对于老年髋部骨折术后死亡的危险因素研究较多[4]，但国外髋部骨折人群与国内相比，在年龄分布、合并症分布、手术时机及术后康复方面存在一定差异[5]。本文通过回顾性研究分析了2012年1月至2016年12月我院老年髋部骨折资料，探讨患者术后1年死亡危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥60岁、髋部骨折(股骨转子间骨折或股骨颈骨折)、低能量损伤、单一髋部骨折、手术治疗；排除标准：年龄<60岁、术前合并肺部感染、长期卧床、多发伤、病理性骨折、濒危患者[美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists，ASA)分级Ⅴ级]、高能量损伤、多发骨折、保守治疗、拒绝随访及资料不完整的患者。

1.2 一般资料 2012年1月至2016年12月我院共收治髋部骨折患者1 350例，符合入选标准1 004例，其中男性329例，女性675例；年龄60～104岁，平均年龄(80.01±8.14)岁。股骨转子间骨折584例，股骨颈骨折420例。术前合并症主要有高血压病590例(58.8%)、冠心病266例(26.5%)、心律失常132例(13.1%)、心功能不全75例(7.4%)、糖尿病272例(27.1%)、痴呆79例(7.9%)、脑卒中359例(35.8%)、肾功能不全57例(5.7%)、COPD103例(10.3%)。入院手术<2 d患者229例(22.8%)，≥2 d患者775例(77.2%)。椎管内麻醉474例(47.2%)，全身麻醉320例(31.9%)，神经阻滞麻醉210例(20.9%)。髓内钉505例(50.3%)，空心钉268例(26.7%)，动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)76例(7.6%)，关节置换155例(15.4%)。平均住院时间(12.78±8.07)d。

1.3 治疗方法 患者入院后积极完善各项检查，无明显手术禁忌证，尽早手术治疗。麻醉方式建议根据患者情况及麻醉主治医生经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。一般无禁忌证时，优先考虑椎管内麻醉，如患者一般情况差，长期服用阿司匹林或氯比格雷，身体情况较差则选择全身麻醉。根据骨折类型给予不同的治疗方案，股骨颈骨折主要行空心钉或关节置换，移位较小(GardenⅠ、Ⅱ)的股骨颈骨折给予空心钉固定，移位程度明显(GardenⅢ、Ⅳ)的股骨颈骨折给予关节置换；股骨转子间骨折主要行髓内固定或髓外固定，其中稳定型股骨转子间骨折给予髓外固定，不稳定型股骨转子间骨折行髓内固定。术后有专门康复医师进行康复治疗，术后24 h内进行股四头肌收缩锻炼，除空心钉外，尽早下地活动。术后通过门诊或电话进行随访，主要记录患者存活状态，包括死亡率及活动能力。

1.4 分组方法 1 004例患者中术后1年内死亡158例(15.7%)。根据入院术后1年内是否存活，分为死亡组和存活组。死亡组患者158例，男69例，女89例；年龄61～98岁，平均(82.56±7.42)岁。存活组患者846例，男260例，女586例；年龄60～104岁，平均(79.53±8.18)岁。

1.5 观察指标 比较死亡组与存活组患者年龄、性别、合并症、手术时机、固定方式的差异，先进行单因素分析，初步筛选出有统计学意义的因素，再将有统计学差异的危险因素带入多因素Logistic回归分析中，筛选出术后1年内死亡的独立危险因素。

2 结 果

2.1 老年髋部骨折术后1年死亡风险的单因素分析 和存活患者相比，死亡组患者年龄大，男性、股骨转子间骨折、冠心病、心律失常、痴呆、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、心功能不全、合并症数量≥4种、延期手术、神经阻滞麻醉比例高，入院血红蛋白、白蛋白水平低，两组相比差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 老年髋部骨折患者术后1年内死亡风险的多因素分析 将单因素分析中具有统计学差异的因素带入多因素logistic回归分析中，发现高龄、男性、冠心病、痴呆、心功能不全、白蛋白水平低是术后1年内死亡的独立危险因素(见表2)。

3 讨 论

老年髋部骨折好发于老年人，出于减少卧床并发症、改善生活质量的目的，大多患者选择手术治疗[6]。但老年髋部骨折患者年龄大、基础疾病多、术后死亡率高，如能针对高危因素采取及时、有效的救助措施，可能会有效改善预后[7]。本文报道老年髋部骨折术后1年死亡率为15.7%，与其他文献报道结果基本相符。影响髋部骨折死亡的因素众多，通过多因素分析发现高龄、男性、冠心病、痴呆、心功能不全、白蛋白水平低是术后1年内死亡的独立危险因素。

3.1 年龄对髋部骨折的影响 年龄对髋部骨折预后的影响争议较大，大多学者[8]认为随着年龄的增加，老年人全身器官老化，免疫能力低下，对创伤、麻醉、手术等应激能力差，术后死亡率高；但也有学者[9]排除合并症的差异后，认为年龄不是髋部骨折患者术后死亡危险因素。本文报道死亡组平均患者年龄(82.56±7.42)岁，存活组平均年龄(79.53±8.18)岁，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)，排除合并症、性别、骨折类型等差异后，高龄仍然是术后1年死亡的独立危险因素。高龄患者各器官功能衰竭，生理储备下降，在创伤、手术等打击下，更容易发生各种不良事件，导致死亡。

表1 两组老年髋部骨折患者术后1年死亡风险单因素分析

表2 老年髋部骨折术后1年死亡风险的多因素分析

3.2 心血管系统疾病对髋部骨折的影响 老年人体力活动减少，肥胖，进食水果、蔬菜少，常伴有高血压、血脂异常、糖尿病，这些均可通过直接或间接的因素促进心血管系统疾病的发生和发展[10]。既往研究[11]表明，心源性因素是老年人术后死亡最主要的直接原因，而术前心血管系统疾病是老年人死亡的危险因素。机体在创伤、疼痛、灌注不足的情况下容易诱发冠状动脉痉挛，产生冠状动脉缺血症状，老年人在冠状动脉狭窄的基础上，经历麻醉、手术等打击后，更容易诱发心肌缺血症状。Ausset等[12]报道既往有冠心病的髋部骨折患者容易引起心肌损伤，是诱发心血管事件的独立危险因素。本研究报道冠心病是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素。心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。Roche等[13]报道，髋部骨折患者心功能不全术后30d死亡风险是不合并心功能不全患者的8.0倍，术后1年死亡风险是不合并心功能不全患者的5.0倍。Padrón-Monedero等[14]报道心功能不全是老年髋部骨折住院期间死亡的独立危险因素。本文证实心功能不全是老年髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素。

3.3 性别对髋部骨折的影响 性别对髋部骨折预后的影响具有一定争议，大多学者[15]认为男性患者生活习惯差，常常合并高血压、冠心病、COPD等基础疾病，平均寿命较女性短，因此，男性髋部骨折患者术后死亡率高。但也有学者[16]认为排除年龄、合并症等影响后，性别本身不会对髋部骨折预后产生影响。本研究报道死亡患者男性比率为43.7%，存活患者中男性比率30.7%，两组相比差异有统计学意义(P=0.001)。在多因素分析中排除年龄、合并症、麻醉方式、手术方式等影响后，男性仍然是髋部骨折术后1年死亡的独立危险因素。最新研究[7]报道衰弱在老年髋部骨折预后中发挥重要作用，男性较女性更容易发生衰弱，在相同应激下，更容易发生各种并发症，术后死亡率更高，这可能是男性患者死亡率较女性高的内在原因。

3.4 痴呆对髋部骨折的影响 痴呆是由于脑功能障碍产生的获得性和持续性智能障碍综合征，主要表现为智力渐进性的衰退，多为隐匿起病，常见的痴呆有阿尔茨海默病、血管性痴呆及混合性痴呆等。痴呆患者预后差，容易合并多种基础疾病，常在确诊后5年内死亡[17]，死亡原因是非特异性的。本文报道死亡患者中痴呆(12.7%)较存活患者(7.0%)高，两组相比差异有统计学意义(P=0.015)，即使排除年龄、合并症、麻醉方式、手术方式的影响后，痴呆仍然是术后1年死亡的独立危险因素。

3.5 白蛋白对髋部骨折的影响 营养不良在老年人群中十分常见，白蛋白低是营养不良的指标之一[18]。老年患者营养不良是由于机体的需要与营养素摄入不平衡所导致的一系列症状，是老年人健康失衡的综合体现，是躯体自然衰老、功能丧失、疾患影响、心理因素、社会经济等共同作用下的表现。既往研究[19]表明营养不良与老年髋部骨折患者预后密切相关，对于此类患者需特殊关注。Chung等[20]在一项老年髋部骨折的研究中，根据入院血清白蛋白水平将患者分为正常组(白蛋白≥3.5 g/dL)、轻度营养不良组(白蛋白3.1～3.49 g/dL)、中度营养不良组(白蛋白2.4～3.1 g/dL)、重度营养不良组(白蛋白<2.4 g/dL)，和正常组相比，轻度营养不良组、中度营养不良组、重度营养不良组术后30 d死亡风险分别为1.15%、1.34%、1.67%。本文结果同样证实死亡组入院白蛋白水平为(34.74±5.14)g/L，存活组患者白蛋白水平为(37.37±4.56)g/L，两组相比差异有统计学意义(P=0.000)，经多因素Logistic分析进一步发现白蛋白水平低是老年髋部骨折患者术后1年内死亡的独立危险因素。

3.6 手术时机对髋部骨折的影响 目前大多数学者[21-22]以减少卧床时间，早期进行功能锻炼，降低术后死亡率为目的，建议老年髋部骨折患者均应选择早期手术治疗。但针对手术时机的研究大多为回顾性研究[23]，不能完全避免偏倚，早期手术患者年龄小，基础疾病少，排除这些因素后手术时机不会对髋部骨折预后产生任何影响。本研究报道死亡患者中晚期手术明显低于早期手术患者，但经多因素分析排除其他混淆因素的影响后，发现手术时机并不是髋部骨折患者术后1年死亡的独立危险因素。最新研究[24]髋部骨折手术时机选择需要采用个性化的研究方案，相对于年轻患者，早期手术可以改善预后，而对于年龄大、基础疾病多、需要进行各种内科干预的患者，早期手术并不能改善预后。在未来的研究中，我们需要进一步根据手术延误原因分析手术时机对髋部骨折预后的影响。

3.7 麻醉方式、手术方式对髋部骨折的影响 根据麻醉手段不同主要分为椎管内麻醉、全身麻醉、神经阻滞麻醉，根据《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[25]，麻醉方式的选择需结合患者的需求与麻醉医生的经验，选择合理的麻醉方式，目前可以认为麻醉方式选择对术后死亡率的影响不大。Neuman等[26]在一项包括56 729例老年髋部骨折的多中心研究中，指出和全身麻醉相比，区域麻醉(包括椎管内麻醉、神经阻滞麻醉)并不会显著降低术后死亡率。目前在国内神经阻滞麻醉主要用于年龄大、基础疾病多、手术风险高的患者，排除其他混淆因素后，麻醉方式对机体预后影响不明显。本研究结果死亡患者中神经阻滞麻醉概率较存活患者高，两组相比差异有统计学意义，但经多因素分析，排除其他混淆因素影响后两组比较差异无统计学意义。

不同部位的髋部骨折患者选择不同的手术治疗方案[27]，目前关于手术方式与术后死亡风险的研究具有一定争议[28]。一方面关节置换患者可早期进行功能锻炼，尽早恢复至伤前活动能力；另一方面，关节置换手术创伤大、出血多、手术风险高，可能会导致不良事件的发生。本文报道，手术方案的选择不会对髋部骨折术后1年死亡风险造成影响。

3.8 本研究的不足之处 尽管本文对老年髋部骨折患者术后1年死亡危险因素进行了初步探讨，病例数也足够多，但本文仍具有一些不足。(1)本文仅为回顾性观察研究，没有对研究对象进行任何干预，仍需前瞻性研究进一步证实研究结论；(2)本文为单中心研究，不能完全避免选择偏倚；(3)尽管已经对许多变量进行了危险因素分析，但仍可能遗漏影响死亡的危险因素；(4)没有对合并症的严重程度进行分析；(5)没有对死亡原因进行分析。

总之，老年髋部骨折预后差，术后死亡率高，如何降低该病的死亡率是骨科医生所面临的一项挑战。本研究显示，高龄、男性、冠心病、痴呆、心功能不全、白蛋白水平低是术后1年内死亡的独立危险因素。

老年髋部骨折的治疗是临床医生面临的主要问题，术前应充分评估患者身体机能和健康状况，充分评估手术风险，医护人员对于高危患者需要特殊关注，采取合适治疗方式，不仅可以减少患者痛苦，还可以提高预后。