脊柱定位网在空心钉治疗股骨颈骨折中的应用

孙俊，刘瑞东，熊仕群，吴向前，朱机

(安徽省宿松县中医院骨一科，安徽 安庆 246500)

目前闭合复位空心螺钉微创内固定已成为国际上治疗新鲜股骨颈骨折的首选[1]。手术时需合理安排空心钉在股骨头、颈内位置，而多次置入定位钉破坏股骨头颈内骨组织造成手术创伤大、手术时间长、透视次数多、术后康复慢，甚至骨折愈合差，常残留髋关节痛、股骨头坏死等。而脊柱外科在行椎体定位时根据脊柱定位网中各横格不同符号能快速、准确定位椎体，那么应用脊柱定位网能否解决快速准确定位空心钉进钉点、角度及深度，避免置钉的盲目性呢？我们应用脊柱定位网为21例股骨颈骨折患者实施了术前定位空心钉进钉点、角度及深度，取得了满意疗效，现将近期结果与25例常规手术患者的相关指标进行比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月至2018年9月我院收治的股骨颈骨折患者共46例，男27例，女19例；年龄13～65岁。根据入院顺序随机化方法分组，脊柱定位网组21例，男13例，女8例；年龄18～65岁，平均(48.9±12.8)岁。按Graden分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。受伤原因：摔伤12例，车祸伤9例。采用常规定位组25例，男14例，女11例；年龄13～63岁，平均(50.8±10.6)岁。按Graden分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。受伤原因：摔伤15例，车祸伤10例。术前常规拍摄X线片、CT检查，了解骨折情况。为便于比较，凡闭合复位失败需行切开的患者均未统计在内，两组患者由同一组医生完成手术。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及麻醉 本组全部采用全麻或椎管内麻醉，仰卧位，牵引床牵引复位，位置满意后，将患侧臀部垫高，消除股骨颈前倾角的影响。

1.2.2 定位 将脊柱定位网放在髋关节上方，行正位透视，根据定位网上不同的标记符号确定股骨头、颈、转子及股骨干的位置，做出标记，合理安排导针位置，尤其贴近股骨矩导针位置，在体表沿头内、股骨矩及转子的三点连成一条直线，用记号笔在皮肤上画出，延伸直至大腿外侧皮肤，确定空心钉长度及导针在皮内长度。

1.2.3 置入导针 先置入最下1枚导针，在大腿外侧标记处顺着体表画线的方向用导针锐性刺破皮肤、皮下组织、肌肉直至股骨外侧，使其位于股骨外侧中央，平行地面，快钻慢进置入导针直至体表定位长度处，同法置入上方2枚导针，使3枚导针呈倒品字分布，透视确认3枚导针方向、深度满意。

1.2.4 置入空心钉 用尖刀沿各导针方向切1 cm小孔，切开阔筋膜、股外侧肌直至股骨外侧，依次钻孔，置入7.3 mm中空螺钉。同法置入其他螺钉，再次透视确认螺钉的位置、方向和置钉深度，缝合切口。术后摄X线片及观察切口愈合情况。

1.3 观察指标

1.3.1 定位效率 比较脊柱定位网组与常规定位组的定位时间、透视次数、定位准确率(定位准确率=1-调整导针次数/100)。

1.3.2 临床指标 比较两组手术的骨折复位Graden对线指数、螺钉的顶尖距。

2 结 果

两组患者的骨折Graden分型、骨折复位Graden对线指数[2]、螺钉在股骨头的位置(尖顶距)等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。常规定位股骨头颈部，术中进针点置入导针后透视确认，整个定位过程所需时间较长，透视次数也较多。定位时间和透视次数两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，脊柱定位网组更占优，而定位准确率两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组骨折Graden分型、骨折复位Graden对线指数及尖顶距比较例)

表2 两组定位时间、透视次数及定位准确率比较

典型病例为一44岁男性患者，因滑倒摔伤，致使左髋疼痛活动受限及无法直立行走2 h就诊。查体：神清，精神一般，左髋部肿胀压痛，且左大粗隆部叩击痛阳性。X线摄片可见左股骨颈骨折，骨折端明显移位。诊断：左股骨颈骨折。排除手术禁忌后在腰麻下行左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定治疗。术后第2天摄片复查示骨折近解剖复位，内固定位置佳，指导患者进行患肢肌肉等长收缩和主动髋、膝、踝关节功能锻炼，术后1周开始带拐患肢免负重下地行走，术后12个月摄片复查示骨折已愈合，内固定无移位，患者左髋无疼痛、跛行，髋关节功能满意(见图1～5)。

图1 术前骨盆及左髋关节X线片示左股骨颈骨折，移位明显

图2 术中侧位、放置定位网、定位网透视图

3 讨 论

3.1 脊柱定位网在股骨颈骨折应用的临床意义 股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定都需在术前确定空心钉置入位置，虽定位方法较多，但各有利弊，最常见为用克氏针透视定位，其是将数枚粗细不等的克氏针放在髋部体表，C型臂透视，再逐渐调整克氏针方向直至合适位置。由于需多次移动克氏针，克氏针显影会随着C型臂的移动出现不同偏差，难以准确定位。而我们行C型臂透视时，正位将C型臂角度固定在0°，侧位时固定在90°，以排除C型臂每次旋转变化引起的误差。术前将患侧臀部垫高，垫高后必要时用手术床左右旋转微调以尽量抵消股骨颈前倾角，使用C型臂透视侧位证实，要求股骨近端在影像上呈一条直线，说明此时股骨颈前倾角已抵消。胡孙君等[3]研究表明，在侧位透视时，适度抬高C型臂接收器，使之与水平面呈10°～15°夹角，或向对侧倾斜手术床，使股骨头颈与股骨在侧位影像上成一直线，即获得标准的股骨颈侧位影像；再将脊柱定位网放在患髋体表后行正位透视，一次透视后可根据定位网上的标记在体表画出股骨近端，因为脊柱定位网上每横格上都有数量不同的“▲”、“●”、“■”这三种符号，根据其标记可以在体表大致确定股骨头、颈、粗隆位置，并在体表画出，这样既减少了透视次数，又同时避免了多次透视引起的误差；再合理安排空心螺钉位置，将其在体表画出，并延伸到大腿外侧皮肤及测量螺钉长度。所以应用脊柱定位网透视次数明显减少，同时定位时间也缩短。由于透视角度固定，脊柱定位网与体表位置误差小，定位准确率高，可以避免多次置入导针，引起股骨头颈内骨质破坏，增强螺钉把持力，可避免其他定位方法的种种缺陷，保证手术质量。

图3 体表画出股骨近端及置入导针位置

图4 术后正侧位X线片示骨折对位良好，内固定位置满意

图5 术后12个月复查正侧位X线片示骨折线消失

3.2 内固定的方式及技术要点 大量研究表明，股骨颈骨折治愈率与骨折后的复位质量、骨折的固定强度和固定方式有关[4]，其复位质量和固定强度不仅包括骨折处的对线对位情况，其固定方式也应尽可能地增加骨折断端的压缩应力。髋部生物力学研究表明，股骨颈部受力主要包括剪力、弯应力、压应力[5]，因为剪力和弯应力均是使患肢出现旋转、内外翻的作用力，故均会增加骨折端发生移位的风险；而压应力的作用方向与骨折断端紧密结合的方向一致，这有利于增强骨折的稳定性。因此，股骨颈骨折要想实现骨折端稳定的内固定，就必须尽可能降低骨折断端的剪力与弯应力，增加断端的压力。故我们在股骨颈骨折闭合复位经皮空心钉内固定治疗上要注意：(1)解剖要熟悉：对正常人股骨头、颈大小做到心中有数，这样对空心钉进针部位、角度、深度均有裨益，能提高其准确性，减少透视次数。(2)内固定材料选择：我们均选用7.3 mm空心螺钉，中空、尾部半螺纹、近头部光滑无螺纹为7.3 mm中空螺钉的三个特点；中空特点可以减轻骨内高压，从而缓解疼痛，增加骨愈合，尾部半螺纹可使骨折端早期达到加压固定，近头部光滑无螺纹在后期如果骨折端发生骨吸收、短缩，尤其在下肢负重时，可沿近头部螺钉表面滑动，提供动力性加压作用，使骨折断端一直有压力存在，提供再次爬行替代机会，提高股骨颈骨折的稳定性和愈合率。(3)骨折端要尽量做到解剖复位；如果不能，一定要做到阳性支撑和外翻位固定，尽量达到术后透视骨折复位Graden对线指数满意，复位越好，骨折愈合概率越高。(4)因相关研究发现倒三角结构是目前较为稳定的形式[6]，所以我们在螺钉位置选择倒三角分布，且在置钉时我们先置入最下方螺钉，使其尽量贴近股骨矩，在C型臂透视时正位尽量位于股骨颈的下1/3，侧位在股骨头中间位置，该处是股骨颈内侧骨皮质与股骨矩的移行区，骨密度高，故螺钉把持力更强，从而使骨折端固定更牢靠；另2枚螺钉与第1枚螺钉以等腰三角形方式攻入，避免3枚螺钉在同一平面，螺钉的螺纹部分必须完全过骨折线这一点必须要注意，否则骨折断端就没有加压作用，这样不利于断端的紧密接触，无法满足内固定对骨折端稳定的要求，不能为骨折的愈合提供良好的内在条件。

3.3 术后康复计划 由于股骨颈部的解剖特点及生物力学特性，股骨颈骨折后骨愈合常需较长时间；“早活动，晚负重”是影响股骨颈骨折中远期疗效的关键因素[7]。髋关节负重时会增加骨折端的剪切力，过早负重会导致骨折端的骨吸收，继而骨折延迟愈合甚至不愈合，同时会提高发生股骨头缺血性坏死的概率，因此股骨颈骨折术后循序渐进的康复计划非常重要。术后通过由轻到重、由简单到复杂及持续训练的原则[8]，早期髋关节为主、被动活动及扶拐不负重下行走，只有骨折端可见有连续性骨痂时才能完全负重。我们在术后立即予以穿“丁”字鞋，肢体下面放置合适厚度的软枕，让其保持髋、膝关节在稍屈曲体位及肢体骨突处不受压迫，并在双腿之间放置三角垫，以保持患肢外展中立位，维持髋关节稳定性，避免患肢出现内收、外旋的体位，减少产生剪切应力因素，在患者大小便或确需搬动和抬起臀部时，我们要求将患侧髋关节同时托起，防止髋关节失稳，翻身时患肢必须保持旋转中立位。术后2周内，患者在床上行踝泵及股四头肌等长收缩功能锻炼，被动练习髋、膝关节伸屈活动，预防静脉血栓形成，如果骨折端固定牢固、坚强、可靠，我们让患者术后第2天行主动髋、膝关节屈伸活动及直腿抬高锻炼；3个月内患肢禁负重行走，可带拐下床活动，加强功能锻炼，以防髋膝关节僵硬及患肢肌肉废用性萎缩；避免内固定松动、断裂，断端骨质吸收，患肢短缩，降低股骨颈骨折不愈合和股骨头坏死的概率。告知患者术后1、3、12个月来院复查，依据摄片情况随时调整功能锻炼方式，尽量避免不适当功能锻炼导致骨折不愈合及股骨头坏死的发生率。

综上所述，在空心钉治疗股骨颈骨折中应用脊柱定位网和常规方法定位，手术骨折复位及螺钉位置方面具有相似的临床治疗效果，均能获得满意复位，但术中应用脊柱定位网定位能显著缩短手术时间，减少术中透视次数，术后患者反应轻、恢复快、并发症少，减轻患者耐受的痛苦，为空心钉治疗股骨颈骨折提供了一种新的定位方法，具有更好的临床安全性。