锚钉缝线桥技术避骨骺内固定治疗青少年PCL胫骨止点撕脱骨折

邓辉云，郑佳鹏，吴清泉，肖棋

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇九厦门大学附属东南医院骨科，福建 漳州 363000)

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点的撕脱骨折是一种常见的膝关节损伤，伤后容易引起膝关节不稳，导致远期膝关节退变加速。目前研究认为对于骨块移位较大的McKeever Ⅲ型骨折需行早期手术复位内固定治疗[1-2]。由于青少年不同于成年患者，存在骨骺未闭合特点，手术既要求避免医源性骨骺损伤，同时要求能坚强内固定以便于早期功能锻炼，因此在内固定方式上与成年人有所不同，存在一定的难度，这也是很多青少年患者没有获得及时诊治的重要原因，进而遗留膝关节不稳[3]。如何在避免骨骺损伤的同时达到骨折的坚强内固定是所有骨科医师所面临的共同难题之一。自2014年4月至2017年7月，我院共收治6例PCL胫骨止点撕脱骨折的青少年患者，均行双排锚钉缝线桥技术避开骨骺固定骨折块治疗，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共6例患者，其中男4例，女2例；年龄8～17岁，平均(13.0±3.0)岁；左侧2例，右侧4例。致伤原因：车祸致伤2例，运动损伤1例，摔伤3例。其中合并半月板损伤1例。所有患者术前均行三维CT及MRI检查明确诊断，证实PCL实质部分均完整且均无其他合并损伤。受伤后至手术时间5～10 d，平均(7.0±1.7)d。所有患者由同一术者主刀手术。患者一般资料见表1。

表1 患者术前一般资料

1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，取俯卧位，绑气压止血带，膝关节后内侧作长约5～7 cm倒“L”型切口，分离皮下组织到达深筋膜后，于半膜肌与腓肠肌内侧头间隙钝性分离，进入膝关节后方，屈膝30°下将腓肠肌及腘血管、神经向外侧牵开保护，充分显露膝关节后方关节囊，可见到损伤的关节囊，纵行切开关节囊，即可看到撕脱骨折块，连同PCL一并掀起骨折碎片，清理骨床血块。于骨床上缘骨骺上方置入1枚克氏针，透视克氏针方向及深度，避免损伤骨骺，透视见方向及位置良好，于骨块内上方及外上方克氏针平面并排拧入2枚直径4.5 mm带线锚钉，使用过线器将锚钉尾线紧贴骨面上方交叉穿出PCL，直视下复位骨折块，同时把尾线向远端拉紧即可见锚钉尾线均匀覆盖于PCL止点及骨折块表面。于骨折块远侧10 mm处置入另1枚克氏针透视见位于骨骺远侧，视骨折块大小使用1或2枚直径4.5 mm外排锚钉将所有锚线拉紧，将锚线与外排钉一同打入胫骨骨质内，见PCL止点及骨折块被均匀分布的锚线紧压于原位骨床上。收紧尾线，探查骨折块稳定，再次透视见螺钉未破坏骨骺。冲洗创面，依次关闭切口并行加压包扎。

1.3 术后康复 术后患膝卡盘支具伸直位固定制动2周，进行直腿抬高及踝关节功能锻炼。术后第3天起，患肢拆除包扎敷料改用弹力绷带，佩戴膝关节卡盘支具拄双拐下地，患肢不负重。膝关节支具限制膝关节活动度，术后2周开始行膝关节屈伸活动，术后4周增至0°～90°，术后8周开始逐渐负重行走，3个月后进行一般日常活动，6个月后恢复至术前活动状态。

1.4 疗效评价 记录手术时间及并发症的发生情况，CT扫描评估骨折愈合情况，后抽屉试验及后向Lachman试验评估患侧膝关节稳定性，并记录末次随访膝关节屈伸活动度和下肢肢体长度，膝关节功能主观评估采用Lysholm膝关节功能评分[5]，95～100分为优，84～94分为良，≤83分为一般。

2 结 果

手术过程顺利，手术时间53～68 min，平均(59.8±5.2)min。术后所有患者随访时间24～36个月，平均(29.7±4.1)个月。手术切口均甲级愈合，无神经、血管损伤，无深静脉血栓形成，无关节僵硬，所有骨折均一期愈合，末次随访查体后抽屉试验均为阴性，愈合时间为8～12周，平均(9.33±1.49)周。术后患侧膝关节关节活动度、肢体长度、Lysholm评分与健侧相比，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2～3)。

典型病例为一14岁女性患者，因摔伤致右膝部疼痛、活动受限3 h余入院，入院时右膝部肿胀，右膝ROM约70°，后抽屉试验阳性。诊断右膝PCL胫骨止点撕脱骨折行锚钉缝线桥技术避骨骺内固定手术，术后予止痛、消肿、预防感染、换药等处理。手术前后影像学资料见图1～3。

表2 6例患者功能评分比较

表3 患侧术后功能评分与健侧的比较

3 讨 论

PCL的强度约为前交叉韧带的2倍，被认为是膝关节最强的韧带，对关节的稳定性起着重要的作用[6]。PCL断裂的发生率低于其他韧带断裂，这与其坚强的纤维结构有关[7]。PCL伴胫骨止点处撕脱骨折在儿童和青少年人群中极为罕见。儿童和青少年的韧带物质比骨和骨骺更强壮、更有弹性，因此骨软骨撕裂比韧带物质撕裂更常见，韧带直接撕裂在成人中更为常见[8-10]。McKeever分型根据PCL胫骨止点撕脱骨折骨块移位情况可分为3型，其中McKeever Ⅲ型为骨折块完全移位。骨折移位后导致PCL松弛，保守治疗难以使移位的骨折块解剖复位，骨折难于愈合，PCL张力不能恢复，导致膝关节不稳定，加快关节退行性病变。因此，对于成人的急性期内移位的PCL胫骨止点撕脱骨折，一般首选手术复位内固定治疗。然而在儿童和青少年中，由于这种损伤十分罕见，目前治疗策略仍存在很大争议[11]。既往个案报道的文献多以手术治疗为主，主要手术策略为切开复位内固定以及关节镜下复位锚钉内固定术，且绝大多数患者均获得满意临床结果，目前仅报道有1例在一期修复后失败[8，11-12]。因此，我们认为一期手术内固定治疗儿童和青少年急性PCL胫骨撕脱骨折是一种有效方案，这也是我们对于青少年McKeever Ⅲ型骨折首选手术治疗的重要原因。

此外，儿童和青少年不同于成人的骨骺组织以及其极强的组织再生塑形能力使得其手术治疗的选择极为慎重。Ross和Chesterman[13]首次报道了1例14岁青少年PCL撕脱骨折，采用3.5 mm松质骨螺钉切开复位内固定治疗并获得良好疗效。Quintart和Elbaum[12]报告了1例12岁女孩的胫骨PCL附着物的孤立性撕脱骨折，使用三维CT来评估骨质碎片移位的大小和范围，在明确诊断后同样行行切开复位螺钉固定。值得注意的是Uguutmen等[14]报告了1例类似的病例，采用避骨骺切开复位空心螺钉内固定治疗，即螺钉与骨骺平行放置，患者随访7年，直至骨骼成熟后患者临床预后良好，无关节不稳或腿骨生长受限或畸形等异常表现。Pandya等[8]报告2例PCL功能不全伴胫骨止点撕脱伤，均采用避骨骺内固定但使用不同的内固定材料进行切开复位内固定，1例使用生物可吸收铆钉，而另1例则使用普通空心螺钉内固定，2例患者均获得良好预后。

图1 术前正侧位X线片示右膝PCL胫骨止点撕脱骨折

图2 术中切口设计

图3 术后3 d正侧位X线片及三维CT示骨折复位良好

图4 术后3个月三维CT示骨折已愈合，对位良好

本研究中，术者发现无论PCL止点骨折块的大与小、粉碎程度的重与轻，全部骨碎块均与PCL止点处韧带纤维膜性结构连成一体，不会形成游离骨碎块。这样的骨折块韧带复合体就使得应用缝线桥技术进行固定成为可能。此外，术中特别小心地避开骨骺平行于骺板打入骨床前缘的2枚内排锚钉，这在保护骨骺的同时，也使得尾线经交叉穿越PCL止点的纤维后可以均匀分布在骨折块韧带复合体表面。双排锚钉缝线桥技术中的固定物本身，除了紧压于骨折块韧带复合体表面的锚线部分外，其余全部埋于胫骨近端骨质内，避免使用螺钉固定潜在的骨床破坏、钉头激惹、退出及二次手术取出等问题。本研究6例患者术后均恢复良好，且无其他异常并发症发生。

综上所述，应用双排锚钉缝线桥技术避骨骺固定青少年PCL胫骨止点撕脱骨折，可以有效避免骨骺损伤，且固定牢靠，术后功能恢复良好，能够取得良好的临床疗效，具有操作简单、安全可靠的优点。本研究也存在一定不足：患者随访时间较短，对于该治疗方案的远期预后情况无确切临床资料；研究样本较少，循证医学证据等级过低，仅能对临床治疗提供部分指导作用；本研究中未对于每一位青少年患者针对不同损伤机制以及身体发育状况制定个体化治疗策略，而这也是我们进一步的研究重点。