口服氨甲环酸对减少膝关节置换术后失血量的分析

李毅，唐淼，刘长征

(安徽省医科大学附属宿州医院，宿州市立医院关节外科，安徽 宿州 234000)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)被认为是治疗原发性关节炎、创伤性关节炎、风湿性关节炎等膝关节疾病终末期病变的金标准[1-2]。随着人口社会老龄化，人民生活质量日益提高，手术技术不断改善，TKA手术量逐年增加[3-4]。由于手术过程中截骨、软组织松解、开髓等操作伴有大量失血，以及手术创伤与止血带的使用导致的机体纤溶功能亢进，TKA围手术期如何控制出血，降低输血率一直是骨科医生研究的重点[5-6]。近年来很多学者提出TKA术中应用止血带会使机体纤溶系统活化状态增强并持久，且会出现更多与止血带的压力以及应用时间呈正相关的并发症[7-9]。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种纤溶酶抑制剂，可以有效降低围手术期的失血量与输血率，现临床上有局部应用、口服应用以及静脉应用三种方式，其中局部和静脉用药被大量研究证实安全有效，并广泛应用于临床治疗[9-10]，但目前国内外对TXA在关节置换围手术期的口服用药研究很少。本研究在非止血带下通过与静脉应用TXA对比，研究口服氨甲环酸的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取符合纳入标准的自2017年10月至2018年11月于安徽宿州市立医院关节外科行初次单侧人工全膝关节置换术的患者61例，其中男性22例，女性39例；年龄58～83岁，平均(67.24±4.97)岁。

纳入标准：(1)因原发性关节炎拟行初次单侧膝关节置换的患者；(2)术前炎性指标正常，无全身或局部感染；(3)术前无严重贫血，血红蛋白(hemoglobin，Hb)>100g/L；(4)术前两周内未使用阿司匹林、华法林、肝素、丹参等抗凝与活血化瘀的药物；(5)凝血功能正常，无静脉血栓病史，不存在血栓形成高危因素的患者；(6)无出血倾向性疾病；(7)平时身体基础情况较好，不合并有早搏、冠心病、脑梗、肺部感染等需要内科治疗，增加住院天数的基础疾病；(8)无明确氨甲环酸使用禁忌或对该药过敏者；(9)依从性良好的患者。

本研究中静脉应用氨甲环酸注射液(国药准字H31021856，规格5 mL：0.25 g)；口服应用氨甲环酸片(国药准字H31020040，规格0.25 g/片)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 分组与干预 将符合纳入标准的61例患者术前按数字表法随机分为两组，A组为对照组(30例)，术前静脉滴注20 mL/kg TXA，切皮前10 min静滴完毕，B组为试验组(31例)，麻醉前2 h及术后6 h、12 h分别口服氨甲环酸1 g。

两组患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前血常规、凝血功能、炎性指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法 手术由同一组医生固定主刀及1名助手实施，术中全程不使用止血带，均采用腰硬联合麻醉，平卧位，桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，术中全程控制性降压，将收缩压稳定控制在比术前舒张压低0～10 mm Hg的范围内，安装假体使用的骨水泥完全凝固后逐渐停止降压，手术采用膝前正中切口、内侧髌旁入路，均使用后方稳定型膝关节假体，不置换髌骨；缝合前切口旁放置相同规格的三孔硅胶引流管，术后夹闭3 h；缝合皮肤后使用棉垫、弹力绷带加压包扎。

1.4 围手术期处理

1.4.1 镇痛 术前1 d开始2次/d口服塞来昔布(0.2 g)至术后患者自觉疼痛可耐受，术中缝合前局部注射“鸡尾酒”封闭，术后疼痛无法耐受时临时肌注复方双氯芬酸钠2 mL。

1.4.2 预防血栓 麻醉缓解后即开始指导患者行“踝泵”功能锻炼，术后8 h开始皮下注射2 100 U低分子肝素钠至出院，出院后改为口服利伐沙班片10 mg/d至术后31 d。

1.4.3 引流 术后夹闭3 h，术后24 h或引流量小于30 mL/h时拔除引流管。

1.4.4 功能锻炼 术后1 d开始指导患者行股四头肌锻炼以及膝关节活动度锻炼，术后2 d指导患者助步器帮助下下地活动。

1.4.5 输血指证 Hb<80 g/L予以输注悬浮红细胞，Hb在80～100 g/L时，根据患者有无临床贫血症状决定是否输血，Hb>100 g/L不输血。

1.5 观察指标 于术前1 d及术后1 d、2 d、14 d(出院后我科门诊复查)检查并记录Hb、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product，FDP)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；记录术中显性出血量[负压引流桶内液体总量(mL)+吸血纱布块数×30(mL)-术中冲洗液体总量(mL)]，术后隐性失血量(隐性失血量=总失血量+输血量-显性失血量，其中总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)，总血容量=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3，男：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；显性失血量=术中显性出血量+术后引流量)；术后引流量、围手术期输血例数以及患者术后住院天数；所有患者术前1 d及出院前1 d检查患肢深静脉彩超，出现高度怀疑血栓症状时立即复查；记录患者术后出现并发症的情况。

2 结 果

2.1 围手术期失血量、输血率及住院天数 A组与B组的术中显性出血量，术后隐性失血量，术后引流量，术后1 d、2 d的Hb丢失量，输血率以及术后住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 炎性指标 两组患者术后CRP均不断增高，术后2d达到最高值，术后14 d恢复正常值范围，且A组与B组之间差异无统计学意义(P>0.05，见图1)。

2.3 纤溶指标 两组患者术后纤溶指标24 h内均升高，术后2 d的D-二聚体回落至接近正常值水平，FDP恢复至正常水平；术后14 d复查时，两组患者的D-二聚体和FDP均处于较高水平。A组与B组之间差异无统计学意义(P>0.05，见图2～3)。

表2 两组患者术后各项指标比较

图1 两组各时间点CRP水平比较 图2 两组各时间点FDP水平比较 图3 两组各时间点D-二聚体水平比较

2.4 术后并发症 两组患者均未出现血栓、感染等严重并发症，伤口均为一期愈合，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

TKA是一种成熟的手术方式，是治疗膝关节疾病终末期病变的金标准[1-2]。由于手术创伤和使用止血带引起的高纤溶及术中大量的截骨、软组织松解、开髓等操作后广泛的创面渗血，使TKA失血量甚至可高达1 500 mL，如何控制出血，降低TKA围手术期的输血率一直是骨科医生关注的焦点[5-6]。TKA术后纤溶系统的激活是失血的重要因素。术中应用止血带可以增强和维持这种情况，并且会出现更多的并发症，这些并发症与止血带的压力和使用时间呈正相关[7-9]。TXA在TKA围手术期减少失血方面应用广泛，通常的方法是静脉滴注和局部应用，而关于口服TXA的研究很少。本研究发现，在围手术期口服TXA与静脉注射TXA具有相同的效果，能有效降低围手术期输血率和血红蛋白丢失量，抑制炎症反应和纤维蛋白溶解过程，不引起静脉血栓、伤口感染等并发症。氨甲环酸可通过竞争性吸附纤溶酶和纤维蛋白原的赖氨酸结合位点，使其赖氨酸结合位点饱和，防止纤溶酶、纤维蛋白原和纤维蛋白的结合，从而抑制纤溶，达到止血的目的。此外，氨甲环酸能抑制激肽释放酶和其他活性肽的产生，这些活性肽会导致血管通透性增加、变态反应和炎症病变[10-12]。

目前，大部分医生通过静脉或局部应用TXA的给药途径来减少术后出血。在关节置换手术中对口服TXA的研究较少，文献中对口服TXA的剂量和治疗方案也有所不同，目前还没有统一的结论。Lee等[13]在对189例(口服TXA组94例，空白对照95例)患者的临床试验中，于麻醉前2 h及术后6 h、12 h分别口服氨甲环酸1g，发现口服TXA患者的失血量及血红蛋白丢失量明显少于不使用TXA的患者(P<0.05)，且不增加并发症。本实验参照Lee等[13]关于口服TXA的剂量和治疗方案，得出的结果显示两组患者的术中显性出血量、术后隐性失血量、术后引流量、输血率、Hb丢失量差异无统计学意义(P>0.05)，说明口服TXA在减少TKA术中术后失血方面具有和静脉用药相似的有效性；两组患者术后1 d、2 d、14 d的CRP水平接近，且差异无统计学意义(P>0.05)，表明口服TXA有明确的抗炎作用；静脉使用TXA在抗纤溶过程中的作用十分明确[9-10]，本研究中口服TXA的患者术后各时间点的D-二聚体和FDP与静脉用药差异均无统计学意义(P>0.05)，证实了口服TXA可有效抑制纤溶过程。本研究的结果显示两组患者均未出现严重并发症，说明围手术期口服TXA的安全性。

综上所述，口服氨甲环酸作用确切，效果等同于静脉用药。它能有效减少失血量、输血率、血红蛋白丢失量，抑制纤溶过程和炎症反应，减少住院天数，不增加并发症，同时更方便、经济，并可减少侵入性操作和静脉滴注并发症的发生，是一种更优化的氨甲环酸的使用方法，值得在基层医院推广使用。然而，有效给药剂量和给药频率仍需要更多的案例研究和总结，这将是下一个研究重点。