胸腔镜肺段切除手术后多模镇痛的临床研究

米芳 刘敏 张淑云 汤汉清 邱美蓉 吕宝华 黄晓媚 卓龙彩

相较于传统开胸手术，虽然电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)极大地减轻了手术创伤和手术后切口疼痛，有利于术后快速康复[1]，已成为肺、食管、纵隔等疾病外科治疗的主要术式。但术后胸壁疼痛仍然是临床上不可忽视的问题，是影响术后快速康复的主要因素之一。尤其是术后早期切口及引流管口周围疼痛直接影响患者的呼吸幅度、自主咳嗽、排痰、下地活动。可直接或间接导致术后肺炎、肺不张、深静脉血栓、肺梗死等严重并发症[2-3]。因此，胸腔镜手术后的止痛仍然是胸外科临床研究的热点之一。2018年开始，我们在临床中发现胸腔镜下罗哌卡因肋间神经阻滞+胸腔内利多卡因喷洒+肋间神经保护+病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的多模镇痛方案有效好的止痛效果。本研究在前期临床观察的基础上，对胸腔镜下肺段切除术患者的多模镇痛做了随机对照研究，分析该镇痛方案的效果和安全性。

对象与方法

一、 对象和分组

选取中国人民解放军陆军第七三集团军医院2019 年1 月1日至2019 年 12 月31日于全身麻醉下行单操作孔胸腔镜下单肺段切除术的肺结节患者作为研究对象。

1. 入选标准：①术前诊断为微侵润性腺癌的肺结节患者；②拟行胸腔镜下单肺段切除术；③手术切口操作孔直径≤3 cm，观察孔直径≤1 cm；④入组患者术前均签署知情同意书。

2. 排除标准：①对罗哌卡因、利多卡因、舒芬太尼、氟比洛芬酯等毒麻、止痛药物及类似药物有过敏史；②有手术禁忌证；③既往有胸部手术史，或肋骨骨折等较严重的胸外伤史；④有精神疾病史、酗酒、长期使用镇痛药物史；⑤术前合并肝肾功能不全而影响药物代谢者；⑥术中增加手术切口，未行单操作孔胸腔镜手术；⑦术中延长手术切口，操作孔手术切口长度>3 cm，或观察孔切口长度>1.5 cm；⑧术后留置胸管多于1根。

3. 分组：将入选患者按手术时间先后交替分入对照组和试验组。①对照组(单纯PCIA镇痛)：仅于手术后给予静脉镇痛泵止痛，即患者自觉疼痛明显有需要加强止痛时，自控追加剂量1 mL/次；如疼痛仍无缓解，则追加吗啡10 mg/次皮下注射。②试验组(多模镇痛)：做手术切口和缝合切口时采取肋间神经保护的策略，胸腔内手术操作结束后行胸腔镜下肋间神经阻滞，胸腔内喷洒利多卡因，术后予静脉镇痛泵止痛同对照组。

二、 相关操作

1. 手术切口：在腋中线第7肋间做一个1 cm小切口做为观察孔，根据肺结节位置，选择腋前线至腋中线第4或第5肋间做一个2～3 cm小切口做为操作孔。

2. 胸腔镜下肋间神经阻滞：胸腔内手术操作全部结束后，用20 mL注射器抽取用生理盐水稀释至0.25%的盐酸罗哌卡因注射液(商品名：耐乐品，北京阿斯利康公司生产)。注射器接5.5号头皮针(紫色)。用腔镜持针器夹住头皮针的侧翼，进入胸腔，以交感神经节以外2 cm处肋间神为阻滞点，持针器夹头皮针斜行穿刺过壁层胸膜在壁层胸膜下潜行至阻滞点处，注入0.25%的盐酸罗哌卡因注射液3 mL 。依次阻滞第3～9肋间神经。如穿刺时出血，则予小纱布块局部压迫止血后再穿刺注射罗哌卡因(图1)。

图1 胸腔镜下肋间神经阻滞

3. 胸腔内喷洒利多卡因：完成腔镜下肋间神经阻滞后，关胸前用注射器抽取用1%的利多卡因注射液10 mL(遂成药业股份有限公司)，从操作孔进入胸腔，喷洒在壁层和脏层胸膜表面。喷洒利多卡因后从操作孔置入胸管，先缝合切口，约20 min后再开放胸管引流，使利多卡因能充分吸收。

4. 肋间神经保护：因肋间神经在肋角处发出下支后中，主干及下支分别沿肋沟和下位肋上缘前行。故做手术切口时从肋间的正中间切开，避免损伤肋间神经。手术结束时关闭切口，肋间肌不缝合，避免缝到肋间神经，仅缝合前锯肌、皮下组织、皮肤。

5. 静脉镇痛泵PCIA：配方为100 μg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)+ 200 mg氟比洛芬酯注射液(商品名：凯纷，北京泰德制药股份有限公司)+12 mg昂丹司琼(商品名：欧贝，齐鲁制药有限有限公司)，用 0.9%生理盐水稀释到150 mL，初始剂量2 mL，持续剂量2 mL/h，单次剂量1 mL/次，锁定时间15 min。手术后即开始使用PCIA，患者自觉疼痛明显有需要加强止痛时，自控追加剂量1 mL/次；如疼痛仍无缓解，则追加吗啡10 mg/次皮下注射。

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三、 观察指标

1. 疼痛评估：术后由2名主管护师组成的术后疼痛管理小组一同对患者的疼痛进行评估。采用Prince-Henry评分法(Prince Henry Pain Scale，PHPS)：0分，咳嗽时无痛；1分，咳嗽时有疼痛，但深呼吸时无痛；2分，深呼吸有疼痛，安静时无痛；3分，安静时即有疼痛，但较轻，可忍受；4分，安静时有剧痛。分别评估术后6、12、18、24、36、48 h共6个时间点的疼痛情况。

2. 镇痛泵按压次数：术后0～24 h和24～48 h，记录因疼痛追加镇痛药而按压镇痛泵的次数。

3. 注射吗啡次数：术后0～24 h和24～48 h，记录因疼痛追加皮下注射吗啡次数。

4. 不良反应：记录术后恶心、呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制、低血压等毒麻药品相关不良反应的发生情况。

5. 并发症：记录术后肺不张、肺部感染、肺漏气、胸腔内活动性出血等并发症的发生情况。

四、 统计学分析

结 果

一、 基础资料

共有82例患者入选研究，对照组和试验组各41例，均为ASA I～Ⅱ级。两组患者的基本资料见表1。统计学分析结果显示：两组患者性别构成、平均年龄、身高、体重及手术肺段、手术时间等的差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、 PHPS评分

试验组和对照组术后各时间点的PHPS评分详见表2。统计学分析表明：试验组术后6、12、18、24 h的PHPS评分均显著低于对照组(P<0.05)；两组患者术后36、48 h的PHPS评分的差异无统计学意义(P>0.05)。

三、按压镇痛泵次数、注射吗啡次数和住院时间

试验组和对照组术后各时间段按压镇痛泵次数、注射吗啡次数及术后住院时间的数据详见表3。统计学分析表明：试验组术后0～24 h和24～48 h按压镇痛泵次数显著少于对照组(P<0.05)；试验组术后0～24 h注射吗啡次数显著少于对照组(P=0.027)，两组术后24～48 h注射吗啡次数的差异无统计学意义(P=0.583)。两组术后住院时间的差异也无统计学意义(P=0.741)。

表1 两组患者基本资料比较

注：两组均无右中肺、下肺内基底段、左上肺上舌段切除病例

表2 两组患者术后各时间点PHPS评分比较分)

表3 两组患者术后镇痛泵按压次数、吗啡注射次数和住院时间比较

四、 不良反应和并发症

试验组术后出现1例(2.4%)毒麻药品相关不良反应，表现为恶心呕吐；对照组出现4例(9.8%)毒麻药平相关不良反应，其中恶心呕吐2例，头晕2例。3例是在追加皮下注射吗啡后出现不良反应，均发生在对照组中，予止吐等对症处理后好转；其余2例予停用静脉镇痛泵后症状缓解。两组的毒麻药品相关不良反应发生率的差异无统计学意义( χ2=1.917,P=0.359)。试验组有3例(7.3%) 出现术后并发症，分别为肺不张、肺炎、肺漏气各1例。对照组有4例(9.8%)出现术后并发症，其中肺不张2例，肺炎1例，肺漏气1例。两组术后并发症发生率的差异无统计学意义( χ2= 0.156,P=1.000)。

讨 论

尽管胸腔镜微创手术较传统开胸手术极大的减小创伤，减轻了手术后疼痛，但在未有效止痛的情况下，大多数患者术后疼痛仍可达PHPS 3～4分。为进一步减轻术后疼痛，胸外科医师一直在不断探索和创新。如手术切口单次给药局部麻醉、肋间神经阻滞[4-5]、胸腔注射局麻药[6]、椎旁神经阻滞[7]、静脉镇痛泵PCIA[8]等都有一定的效果，减轻了胸部手术后的疼痛。而近年来提出了多模镇痛[9-11]的概念，联合使用不同作用机制的止痛方法，不但可以通过阻断疼痛传导的不同环节获得更好的镇痛效果，还可以降低单一药物镇痛措施的不良反应，以全程“无痛”化管理为目标，进一步减轻术后疼痛，减少术后并发症，加速术后康复。

在临床工作中我们发现，胸腔镜下罗哌卡因肋间神经阻滞+胸腔内利多卡因喷洒+肋间神经保护+静脉镇痛泵PCIA的多模镇痛方案有效好的止痛效果。用罗哌卡因阻滞手术切口以上1～2肋间至切口以下1～2肋间的肋间神经，可以有效减轻术后切口疼痛和术中压迫肋间神经导致的术后肋间神经痛，而且胸腔镜下经壁层胸膜穿刺肋间神阻滞可以准确地将局麻药打在肋间神根部，效果更确切。术后疼痛的原因还有一部分是因为损伤壁层胸膜导致的疼痛和胸膜摩擦痛，手术结束缝合伤口前予胸腔内喷洒利多卡因或罗哌卡因可改善这种情况。既往的一些研究也显示胸腹腔内喷洒局麻醉药有良好止痛效果，且可有效抑制机体伤后对伤害刺激的反应，减轻术后机体的应激反应[12-14]。肋间神经的主干和在肋角处发出的下支分别沿肋沟和下位肋上缘前行。手术切口一般在侧胸壁，因此做切口时从肋间正中切入，可避免损伤肋间神经致术后肋间神经痛或区域感觉麻痹。缝合切口时如缝合肋间肌有可能损伤肋间神经，而据我们临床观察3 cm以下的手术切口不缝合肋间肌并不会影响伤口愈合。静脉镇痛泵应用于胸部手术后镇痛已有较多的研究支持，现临床上已常规使用。

本研究以接受胸腔镜下肺段切除术的患者为研究对象，做多模镇痛的随机对照研究。对比试验组和对照组的基础情况无统计学差异，排除了性别、年龄、身高、体重、手术时间、切除肺段位置等因素对止痛效果的影响。研究结果显示，采用多模镇痛的试验组患者术后6、12、18、24 h的PHPS评分明显低于对照组，术后24 h按压静脉镇痛泵追加止痛药和追加注射吗啡的次数明显少于对照组。术后因毒麻药品所致的不良反应发生率虽然与对照组统计学上无显著差异，但在客观数值上(2.4%vs9.8%)仍有较大的差别。总之，术后24 h内多模镇痛效果满意。两组术后36、48 h的PHPS评分无显著差异，考虑与罗哌卡因和利多卡因的药效消退、拔除胸管、患者对疼痛耐受等因素有关。术后36、48 h，无论是试验组还是对照组，疼痛程度均较术后24 h内明显减轻，PHPS评分在1分左右，患者基本可耐受。由于我科行胸腔镜下肺段切除术的患者相当一部分在术后第2～3 d出院，因此未统计术后48 h以后的数据。同时止痛效果并不影响术后住院时间。

本研究结果显示胸腔镜下肺段切除术后行多模镇痛(胸腔镜下罗哌卡因肋间神经阻滞+胸腔内利多卡因喷洒+肋间神经保护+静脉镇痛泵PCIA)效果优于单纯的静脉镇痛泵镇痛，可减少麻醉药的使用量，减少术后毒麻药品相关的不良反应，并且实施简单，适合在临床推广。我们期待长效的罗哌卡因、利多卡因(如微粒体的形式)[15]早日研发出来，届时肋间神经阻滞和胸腔喷洒麻药的效果将更持久，多模镇痛的效果更佳。