双肋间切口手术治疗胸部多发包虫病1例

郭海涛 齐海

包虫病是我国西北牧区常见的寄生虫病，由细粒棘球绦虫的幼体侵入人体所致。胸部包虫病的发病率在我国仅次于肝包虫病，居第2位。胸部包虫病包括肺、胸膜腔、纵隔、膈肌、胸壁、肋骨、心脏包虫等，其中以肺包虫最为多见，可呈单发或多发，可破裂扩散种植于胸膜腔内及邻近组织。胸壁、肋骨包虫病罕见，可原发于细粒棘球蚴经血液循环的寄生，也可继发于肺包虫的囊肿破裂后子囊、头节播散后的种植，临床上易误诊为胸壁结核、肿瘤等[1]。本文回顾1例胸部多发包虫病患者的诊断和治疗过程，为临床上该病的诊疗提供参考。

临床资料

患者，男性，41岁，汉族，农牧民。发现右背部肿物1年。曾于2007年6月行肝包虫手术。查体：右背部肩胛内侧触及大小约14 cm×12 cm×4 cm的肿物，质软，有波动感。胸部CT检查：右肺野内见多发大小不等的类园形高密度影，部分沿胸膜分布；纵隔窗示：右肺中叶病灶呈囊性密度，CT值约14 HU，内可见分隔，较大者约39 mm×32 mm；右背部见团块状稍低密度影，最大截面120 mm×31 mm，CT值约20 HU，内可见分隔，右侧第4肋骨质破坏，并与胸腔内病变相通(图1)。B超检查：右肩背部皮下探及范围126 mm×97 mm的不均质低回声区，内可见散在分布的稠厚液性暗区回声，有流动感。于2018年7月20日全麻下手术探査，左侧卧位，取右胸腋后线第5肋间为起点，绕肩胛下角一横指处至肩胛骨与脊柱之间的弧形切口,长约12 cm，切开相应肌层至后背部肿物，内见大量黄色浑浊液及大小不等的包虫囊肿，与胸腔内病变相通，第4肋骨质破坏，骨髓腔内可见包虫囊肿，行第4肋骨病变部分切除，囊内容物清除干净，囊壁连同邻近组织一并切除。经第5肋间进胸探査，胸腔内广泛粘连，显露右肺中叶病灶，为多个大小不等的包虫囊肿，摘除包虫内囊，闭合残腔。分别找到位于右侧心包旁、脊柱旁胸膜腔内的2处病灶，均为单个包虫囊肿，摘除包虫内囊。再于腋中线第8肋间处另取小切口，长约6 cm，逐层进胸，找到位于膈肌上方的胸腔膜内的病灶，为单个包虫囊肿，摘除包虫内囊，胸腔冲洗干净，放置引流，逐层关胸，切口缝合。术后诊断：胸部多发包虫病(右肺中叶多发包虫、右胸膜腔多发包虫、右胸壁包虫、右第4肋骨包虫)。病理回示：送检肋骨、囊壁组织符合棘球蚴病。术后恢复佳，予口服阿苯达唑2年巩固治疗，术后半年及1年时复査CT未见包虫复发。

讨 论

影像学检查是胸部包虫病的主要诊断方法，结合患者居住或去过包虫病流行区，有牧羊犬接触史和免疫学检查，一般不难做出诊断。肺包虫病在X线和CT上有典型的影像学特征，尤其是在CT影像上表现为单发或者多发液性低密度病灶，呈圆形或类圆形，边缘光滑，CT值接近于水密度(3～20 Hu)，大部分位于肺周围或肺表面[2]。肋骨包虫在X线片上无特异性表现，在CT和MRI上有典型的影像学特征，表现为囊状膨胀性溶骨性骨质破坏，或伴有周围多子囊型囊肿[3]。

手术是胸部包虫病唯一有效的治疗方法，手术要求完整摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应和棘球蚴头节的播散[4]。对于肋骨包虫病，要完整切除囊肿和受累的胸壁组织[5]。多发性广泛性肺包虫术后患者或术中有内囊液外漏的患者，术后口服阿苯达唑2 年可有效预防包虫复发及种植[4]。本例患者的多发包虫病变位于右侧胸腔内，考虑为中叶肺包虫内囊破裂，包虫头节、子囊播散种植胸膜腔、胸壁和肋骨等处。我们先行改良后外侧小切口处理胸壁、肋骨包虫病灶，再经第5肋间进胸摘除右肺中叶及邻近的胸腔内的包虫病灶，最后经第8肋间小切口摘除靠近膈肌处的包虫病灶，不做标准的后外侧切口，胸腔内粘连不做广泛分离，减轻了手术创伤，患者术中失血少，术后疼痛轻、肩关节功能障碍轻。

标准的胸部后外侧切口具有手术视野好，适应证广泛的优点，但存在切口长达30～40 cm、切断多块肌肉、创伤大、失血多，以及术后疼痛严重、肩关节功能障碍、肺功能下降等缺点。随着麻醉、外科技术等进步，其逐渐被各种改良的小切口和胸腔镜手术替代。对于胸腔内巨大肿瘤病变，多部位病变时，依然要选择标准的后外侧切口。我们认为，双肋间切口术式对此类病变存在一定的优势，经两个肋间进胸操作，能安全实施手术，避免了标准的后外侧切口单一肋间进胸的缺点。李友涛等采用此方法切除胸腔巨大肿瘤，与传统术式相比在手术操作时间，出血量，避免损伤重要器官、术后并发症等方面具有优势[6]。总之，双肋间切口手术是一种安全、易于掌握的手术方法，在合理选择适应症的前提下，值得临床使用。

图1 胸部CT影像学表现注：A.右肺野内多发囊性密度病变；B.右肺中叶病灶呈囊性密度，CT值约14 HU，内可见分隔；C.位于第10胸椎旁、右侧心包旁囊性密度病灶；D.右背部团块状稍低密度影，CT值约20 HU，内可见分隔，右侧第4肋骨质破坏，与胸腔内病变相通。