微血管减压术和射频热凝术治疗三叉神经痛有效性及安全性的Meta分析

余欢，王兰，陆谛，薛朝霞

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001；3.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)

三叉神经痛(TN)是老年人最常见的面部神经病理性疼痛，各研究之间的TN发病率不尽相同，每年每10 万人中有4至27 例新发病例，女性的发病率较高，并随年龄增长而增加[1]。传统认为TN与三叉神经根入口区附近三叉神经脑池段的神经血管压迫密切相关[2]，治疗方法包括药物治疗和手术治疗，手术治疗以微血管减压术(MVD)和射频热凝术(RFT)较常见，然而关于MVD和RFT治疗TN的疗效尚存争议[3]。当前一些研究支持MVD是治疗TN的最佳手术方式，其有效率高于RFT，而另一些研究则指出RFT有效率好于MVD或者两者有效率差异无统计学意义。目前，尚无研究表明MVD能够最长时间地缓解疼痛，几乎没有证据能够帮助人们对最佳手术方案进行比较，迫切需要精心设计的研究。因此，本研究通过检索中英文数据库，收集有关MVD和RFT治疗TN的随机对照试验(RCT)，采用循证学手段比较MVD和RFT两种术式的有效性及安全性，为临床工作者及患者提供最佳选择。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed，Cochrane Library，EMBASE，CBM和中国知网、万方及维普数据库，检索时限从建库开始至2019年4月21日，语种不限。中文检索词包括：三叉神经痛、微血管减压术、射频热凝术及各自同义词和近义词。英文检索词包括trigeminal neuralgia，microvascular decompression，radiofrequency thermocoagulation及各同义词、近义词。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准

研究类型：2019年4月21日前国内外公开发表的RCT。研究对象：经临床诊断为TN的患者。干预措施：RFT和MVD。结局指标：有效率、死亡率、并发症发生率等。MVD组和RFT组均按此进行。

1.2.2 排除标准

文章不符合纳入标准；重复发表、病例报告、个案报道、综述、评论、讲座、非人类实验；信息不完善。

1.3 文献资料提取

按照文献纳入和排除标准由两名研究者独立获取文献，先利用Endnote X9软件去重，再阅读标题及摘要进行初筛，最后阅读全文进一步筛选，提取符合纳入标准的研究资料。提取内容主要包括：第一作者、发表年份、研究对象、干预措施、结局指标等。分歧出现时交流讨论，不能断定时请第三方协助解决。若纳入研究提供资料不全，则与原作者联系获得有关资料。

1.4 文献质量评价

对纳入研究采用Cochrane风险偏倚评价工具进行质量评价：随机序列的产生是否恰当；是否分配隐藏；对研究者和受试者是否施盲；对结局指标是否行盲法评价；结果数据是否被完整报道(即失访和退出人数及原因)；研究结果是否被选择性报道；其他偏倚来源。按照以上7 个条目评价每个纳入文献的偏倚风险，分为低风险、高风险、未知风险。以上过程由两名研究者进行，出现分歧时，交由第三方解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件进行数据处理和森林图绘制，对纳入研究中计数资料采用优势比(Odds Ratio，OR)和95%置信区间(CI)，当P<0.05时，说明组间差异有统计学意义。首先对纳入研究进行异质性检验，再根据I2判断异质性大小，P>0.1，I2<50%说明研究间无统计学异质性，采取固定效应模型；相反，若P<0.1，I2>50%说明研究间有统计学异质性存在，采取随机效应模型，此时运用亚组分析或敏感性分析查找异质性来源。

2 结 果

2.1 检索结果和纳入研究的基本信息

初检文献366 篇，其中中文215 篇，英文151 篇，逐步筛查后，最终纳入10 项RCT[4-13]，均为中文文献。共计868 例患者，其中微血管减压组444 例，射频热凝组424 例。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究信息见表1。

表1 纳入研究的一般资料

2.2 质量评价

根据Cochrane风险偏倚评价工具对10 项纳入研究进行质量评价，结果示：3 项研究报道并正确使用了随机方法，多数研究未报道分配隐藏方案、实施偏倚、报告偏倚及其他偏倚，10 项研究均未介绍是否对研究结局作盲法评价，6 项研究明确报道了失访及退出人数和原因。纳入研究的质量评价见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率

2.3.1.1 术后1周有效率

图1 MVD和RFT治疗TN的文献筛选流程图及结果

Random sequence generation(selection bias)为随机序列产生(选择偏倚)，Allocation concealment(selection bias)为分配隐藏(选择偏倚)，Blinding of participants and personnel(performance bias)为对研究者和受试者施盲(实施偏倚)，Blinding of outcome assessment(detection bias)为研究结局盲法评价(测量偏倚)，Incomplete outcome data(attrition bias)为结局数据的完整性(随访偏倚)，Selection reporting(reporting bias)为选择性报告研究结果(报告偏倚)，Other bias为其他来源(其他偏倚)，Low risk of bias为低风险，Unclear risk of bias为未知风险，High risk of bias为高风险

5 项研究[8，9，11-13]报道了术后1 周有效率，异质性检验结果示I2=86%，P<0.000 1，异质性较大，故采用随机效应模型。Meta分析结果示：MVD组和RFT组间差异无统计学意义(OR=0.87，95%CI:0.09～8.18，P=0.90)(见图3)；由于异质性较大，进行敏感性分析以明确异质性来源，去除张艳丽[12]的研究，得I2=42%，P=0.16，认为此研究为异质性主要来源，排除该研究后，Meta结果显示，两组间差异无统计学意义(OR=2.18，95%CI:0.89～5.35，P=0.09)(见图4)，两组手术后1 周有效率差异无统计学意义。

2.3.1.2 术后3 周有效率

2 项研究[6，10]报道了术后3 周疼痛缓解例数，异质性检验结果示I2=0%，P=0.90，表明不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果示：MVD组术后3 周有效率高于RFT组，差异有统计学意义(OR=2.99，95%CI:1.45～6.13，P=0.003)(见图5)。

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

2.3.1.3 术后1个月有效率

3 项研究[4，6，10]报道了术后1个月的有效率，异质性检验结果示I2=0%，P=0.93，表明不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果示，MVD组术后1个月有效率高于RFT组，差异有统计学意义(OR=3.05，95%CI:1.52～6.11，P=0.002)(见图6)。

2.3.1.4 术后3个月有效率

2 项研究[6，10]报道了术后3个月的有效率，异质性检验结果示I2=0%，P=0.95，表明不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果示，MVD组术后1个月有效率高于RFT组，差异有统计学意义(OR=11.74，95%CI:3.31～41.60，P=0.000 1)(见图7)。

2.3.1.5 术后12 个月有效率

2 项研究[5，7]报道了术后12 个月有效率，Meta分析结果示，两组间差异无统计学意义(OR=2.19，95%CI:0.95～5.03，P=0.06)(见图8)。

2.3.2 复发率

4 项研究[6，8，10，13]报道并提供了复发率发生例数，Meta分析结果显示，MVD组和RFT组差异无统计学意义(OR=0.45，95%CI:0.20～0.98，P=0.05)(见图9)，异质性检验结果示I2=0%，P=0.53，表明不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型。

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

2.3.3 并发症发生率

4 项研究[6，8，10，12]报道并提供了并发症发生例数，异质性检验结果示I2=22%，P=0.28，表明MVD组和RFT组间不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组间差异无统计学意义(OR=1.49，95%CI:0.88～2.52，P=0.14)(见图10)。

2.3.4 死亡率

3 项研究[5，6，10]报道并提供了死亡例数，Meta分析结果显示，MVD组和RFT组间差异无统计学意义(OR=1.46，95%CI:0.28～7.57，P=0.66)(见图11)，异质性检验结果示I2=0%，P=0.86，表明不存在有统计学意义的异质性，采用固定效应模型。

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

Study or subgroup为研究组；Events为有效例数；Total为总例数；Weight为权重；Odds Ratio(OR)为比值比；95%CI为95%置信区间；Test for overall effect为总OR值的统计学检验(Z检验)结果；Heterogeneity为异质性检验；Tau2为方差分量；Chi2为卡方值；df为自由度

3 讨 论

TN发病率逐年上升，对患者生活质量造成较大影响，剧烈疼痛可导致心理困扰甚至可能导致自杀[14]。TN的发病机制尚未完全阐明，传统认为血管压迫与TN之间可能存在联系，并通过血管减压使三叉神经痛的症状消退，而Frederickson等[15]对血管压迫与TN的关系提出了质疑，认为全身的血管与许多外周神经存在密切关联，却未引起疼痛，表明单独的机械刺激不能解释TN的疼痛。TN的初始治疗通常是药物治疗，但当治疗失败时，微创手术成为主要治疗方法，此类手术包括MVD，RFT，伽玛刀放射外科手术，经皮球囊压缩术，脉冲射频和鞘内注射肉毒杆菌、苯酚甘油和无水酒精等物质[16]。以上手术方式都能不同程度地缓解疼痛，同时也会产生一定的不良反应，目前对外科治疗的疗效和安全性评价参差不齐。本文利用循证医学方法，尽可能全面检索并分析已发表的关于MVD和RFT治疗TN的随机对照研究。

20世纪60年代，Jannetta[17]提出MVD概念并将其用于治疗TN且疗效确切。MVD是一种分离压迫神经的治疗方法，因其治疗效果显著、安全、低复发率、保护神经和血管功能而成为治疗TN的主要方法之一[18]。传统认为血管在入脑桥区压迫三叉神经，从而导致面部疼痛，目前研究表明这是主要但不是唯一病因[19]。直到现在，仍然没有统一阐明TN的发病机制。MVD缓解疼痛的机制尚未完全了解，但它能缓解违规血管导致受损轴突的髓鞘再生。MVD并发症包括面部麻痹或虚弱、听力丧失、小脑损伤、感染、死亡和脑脊液漏[20]。在治疗MVD过程中，准确定位并正确处理责任血管是MVD成功的关键，是提高疗效的有效方法。MVD疗效优于其他手术方式，是治疗三叉神经痛的首选术式。RFT是治疗TN最常用的治疗方法之一，可以在80%～90%的患者中实现完全缓解疼痛[21]，基本原理如下：感觉神经纤维由有髓的A纤维(包括Aα、Aβ、Aγ和Aδ)和无髓的C纤维构成，其中Aδ和C纤维负责传导痛觉，由于不同的神经纤维对温度敏感性不同，当温度达到70～75 ℃时，Aδ和C纤维开始变性，疼痛冲动传导中断，同时保留了传导触觉及运动觉的粗纤维。RFT通过选择性破坏传导痛觉的Aδ和C纤维而达到治疗疼痛的目的。根据不同的报告研究，有效率和复发率有所不同，可能与穿刺方法和外科医生的熟练程度有关[22]。接受RFT的患者可能会出现并发症，例如面部麻木、角膜反射减弱、咀嚼肌无力和颅内出血等，这些并发症可能是手术穿刺和射频期间的热量损伤神经元引起的[23]。有研究[24]发现大量患者在≥70 ℃的RFT后出现严重并发症(其中一些是不可逆转的)，RFT在<70 ℃时达到可接受的疼痛缓解，但并发症较少。盲探穿刺法是RFT传统的穿刺方式，该方法通过多次盲穿，凭借穿刺落空感判断是否进入卵圆孔内，由于反复穿刺导致穿刺部位剧痛，以致一些患者难以忍受疼痛而中止手术。此外，由于操作时间较长、损伤大、不良反应多、手术疗效差等缺点，该穿刺法逐渐被淘汰。随着技术的发展，盲探穿刺逐渐被CT，C臂或X线辅助下穿刺所替代，在提高手术成功率的同时，降低并发症发生率，缩短手术时间，减少组织损伤，有效缓解患者疼痛。RFT是临床医生治疗TN的常用术式，由于其微创、价格适中、疗效确切、重复性好，因此在治疗TN患者中得到广泛应用。本Meta分析结果示：MVD缓解疼痛有效率高于RFT，术后复发率无明显区别。由于在评价术后1 周有效率时研究间存在明显异质性，敏感性分析发现异质性主要来源于张艳丽[12]的研究，可能与以下几点有关：研究过程中对一些难治性TN患者辅以X线和CT进行卵圆孔定位，从而进一步提高手术成功率，降低并发症发生率；患者体位的转换显著降低了并发症及不良反应发生率；该研究中研究对象并非都能找到责任血管，降低了MVD疗效。MVD短期疗效好于RFT，由于随访时间较短，两者长期疗效有待进一步研究。MVD和RFT治疗TN手术安全性方面无明显区别。研究报道MVD的并发症表现为颅内出血、脑水肿、脑梗死、假性脑脊膜炎，RFT出现角膜反应迟钝，MVD和RFT均出现脑脊液漏、面部麻木、运动功能减退、颅神经损伤、消化道症状、听力下降等并发症，两组间并发症发生率无明显区别；二者均有死亡病例报道，差异无统计学意义。本研究存在一定的局限性：尽管对国内外主要的数据库进行了检索，依然存在检索不全面可能；纳入文献均为中文文献，未发现符合纳入标准的外文文献，以致可能存在一定的发表偏倚，且本研究纳入的中文文献质量普遍不高，样本量较小，缺少多中心、大样本随机对照研究；本文纳入研究未进行随访或随访时间长短不一，可能影响结果；纳入研究评价标准不尽相同或未提供，可能影响研究结果。

综上所述，在治疗TN时，MVD术后短期有效率优于RFT，术后并发症发生率及死亡率比较，差异无统计学意义。两种手术方式各有优劣，具体选用何种术式应该根据患者的具体情况选择。受纳入研究质量和样本量的限制，上述结论还需更多高质量研究加以验证。