以短暂性脑缺血发作为表现的脑出血1 例并文献复习

马义鹏，胡为民，梁蔚骏，张煜茗，董慧珠

(1.山西省心血管病医院，山西 太原 030024；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；3.山西医科大学，山西太原 030001)

短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的脑血管疾病，被认定为缺血性脑卒中的前兆表现，但我们在实际工作中发现TIA也可能是出血性脑血管病的首发症状，一些小量脑出血患者与TIA患者具有极相似的临床表现，在缺乏影像学检查时，极易造成误诊与误治，在诊治脑血管病患者时应引起重视。

患者，女，42 岁。突发右上肢抬举费力，持物困难，右下肢行走不稳，步态拖曳，伴有头晕。尚能独自站立，无视物旋转、头痛、恶心及呕吐，无视物模糊、重影及黑矇等表现，右侧肢体无力持续约10 min后好转，仍感麻木，就诊于山西省心血管病医院急诊，约3 h后麻木感好转。既往有高血压病史，最高可达140/98 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未曾正规监测及治疗。家中无类似疾病者。查体:神清语利，双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反应灵敏，眼球活动正常，眼震(-)，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，无舌肌震颤。颈抵抗(-)，感觉检查正常，腱反射(++)，四肢肌力5 级，肌张力正常。双侧巴氏征(-)。考虑为短暂性脑缺血发作。为明确颅内病变，及时完善头颅CT，回报提示左侧基底节区脑出血，量约3 mL(见图1)。为预防其病情加重，脑出血量扩大，排除颅内动脉瘤破裂可能，给予完善全脑血管造影术(见图2)，经积极对症治疗后好转出院。

图1 头颅CT片

讨 论

图2 全脑血管造影图

对于起病前患有高血压病史，出现短暂性神经功能缺失临床表现的患者，按照常规的诊疗思维，首先考虑为短暂性脑缺血发作，给予患者抗血小板、改善循环、营养脑神经等治疗，按照缺血性脑血管病的常规治疗方法进行防治，如此则会加重病情，造成不良后果。所以，我们通过回顾分析临床资料，进行总结与思考。该患者为一中年女性，结合现病史及既往史，我们发现造成脑出血的危险因素仅有高血压一项，所以对脑出血的发病机制进行大致的概括性叙述。研究表明[1]，我国脑出血的疾病发生率为每年每10万人中发病60至80 例，在亚洲及世界范围内排名均居于前列。国内中青年疾病发生率在近几年不断上升，导致的病死率也逐年增加。高血压、脑血管畸形、颅内动脉瘤及血液系统疾病是公认的最常见的脑出血原因[2]。不仅如此，我们还发现某些原因可能与脑出血有关。研究显示[3]，偏头痛可增加其风险，尤其是先兆偏头痛，释放各种物质如P物质、降钙素基因相关肽、细胞因子和其他炎症介质。引起血管扩张、血浆蛋白渗出而损伤血管内皮，诱发出血。追问病史，该患者家族中尚未发现有偏头痛病史的患者。一些研究人员发现，不是单基因疾病，而是复杂的多基因共同作用。白细胞介素(IL)-10、转化生长因子(TGF)-β1及肿瘤坏死因子(TNF)是炎症因子。它可以通过血管和免疫细胞的炎症反应和细胞凋亡参与脑血管病的发展，Kumar等[4]发现印度北方人群的IL-10和TGF-β1基因多态性与脑出血风险增加有着极为密切的关系。就目前而言，脑出血的发病机制尚不十分清楚，与偏头痛、脑白质疏松症、血液透析、肠道菌群失调症、基因突变、雌激素、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸和血胱抑素C(CysC)等有关，因此，对于患者的发病原因，仍需要进行多方位的分析[5]。一般情况下，脑出血和脑梗死都有较为明显的神经系统定位体征，所以在头颅CT完善之前，需要与脑出血鉴别的疾病主要是脑梗死。颅内出血后，血肿在短期内不易被吸收，所引起的临床症状也应持续存在，因此很多临床医师并不将脑出血与TIA作鉴别。较多数脑出血患者在白天或者情绪过于激动的时候出现症状。但在近期的一些研究提示[6]，睡眠或安静状态发病率也在12.73%～14.26%。大多数非典型脑出血患者由于出血量比较少，通常无法通过症状的观察或病史询问做出准确的判断，这在一定程度上增加了诊断难度。非典型脑出血通常与出血部位和少量血肿有关。脑出血患者在发病时常有不同程度的脑萎缩，血肿引起的外周反应较少，出血少，颅内压无明显增加。如果出血位于非典型脑出血患者的脑叶中，则它们通常被定义为脑的“静区”，对脊髓及脑皮质产生不良影响较少，出现偏瘫等临床表现也较少。此患者发病后，出现的临床表现、神经系统定位体征，和CT回报的出血灶相对应，其大致原因就是出血处是脑组织相对的“静区”，或者是出血量较少，并未对脑组织造成严重的损伤，从而未出现明显持续的临床症状，即无症状性脑出血，然而，由血细胞释放的血管活性物质如氧合血红蛋白、5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2和组胺刺激血肿周围的血管，造成该处血管抽搐及痉挛，出现了典型TIA的临床表现[7]。TIA作为脑梗死的先兆，对患者危害巨大，是脑梗死的高危预警信号，需要尽快使用抗血小板药物，然而，TIA是一种罕见的脑出血形式，需要认真对待。结合相关文献资料，我们认为发病机制大致有以下几个方面:第一，以貌似TIA发作的脑出血多位于基底节的外囊区、丘脑、脑叶等部位，其损害的功能区并不是特别重要，未破坏锥体束及皮层功能区，出血量一般较少，对正常脑组织形成的压迫和损害程度低，从而表现为脑小量出血为特征的脑实质亚临床损害[8]。我们所遇到的该例患者也验证了这一观点，首发症状表现为TIA发作的相似表现。第二，一般为老年患者，通常合并脑萎缩，使颅内出血后占位压迫效应不显著，损害较轻，且部分患者脑出血后破入脑室，神经压迫不明显，使症状在持续一段时间后自动消失[9]。第三，脑出血发病初期，脑灌注不足，脑组织周围水肿，乳酸堆积，血管活性物质释放，局部血管受到刺激，发生一过性脑血管痉挛，相应大脑的局部区域出现暂时的缺血缺氧，出现TIA发作，随着后期毒性物质的吸收，症状逐渐恢复[10]。第四，从生理学角度看，脑出血后病灶组织发生去极化，细胞外钾离子释放增加，钾离子浓度上升，聚集在解剖学上比较完整的神经细胞间隙中，从而形成神经系统功能暂时性抑制。随后去极化恢复，清除细胞外钾离子，钾离子浓度下降，神经功能恢复，症状缓解。第五，有学者发现[11]，合并糖尿病患者在低血糖时可出现类似TIA发作。低血糖可导致脑组织能量供给异常，影响脑血液循环的自动调节机制，局部脑组织处于低灌注状态，造成脑血管痉挛，频繁的血糖波动导致血管内膜损伤，有可能发生脑出血。第六，对于合并高血压的患者，小动脉发生玻璃样变性，血管弹性下降，脆性增加，微小动脉瘤出现的概率上升，造成动脉血管破裂的可能性大大提高，急剧的血压升高更易造成小动脉或微动脉瘤破裂或渗血，因此对患者应进行必要的脑动脉血管造影术，排除动脉瘤的可能性[12]。第七，位于大脑皮层非功能区的脑出血，患者可无典型神经功能缺损症状，而血肿周围形成的类似炎症病灶，可能会诱导脑皮质局灶性癫痫样放电，因此，局灶性癫痫发作有可能被误诊为TIA，进而在疾病的初诊时造成偏差，影响对疾病的及时准确救治。造成TIA表现的脑出血患者形成的机制尚无准确定论，但与上述机制可能有紧密的联系。

综上所述，对于有高血压病史，急性起病，出现发作性、一过性的单侧肢体无力及感觉障碍，临床症状每次发作不超过24 h的患者，应想到脑出血，应该在发病24 h内行头颅CT检查。如不能及早完善头颅CT检查，应先给予对症治疗，以改善脑功能及脑代谢，平卧休息，同时动态监测一般生命体征，待CT结果回报后，再根据出血位置、出血量等因素进行综合分析，为患者制订治疗方案。脑出血的临床表现复杂多样，有时可以出现严重不良后果及并发症，甚至死亡；有时症状较轻微，仅遗留部分后遗症；有时也以毫无症状或表现为短暂性脑缺血发作。临床对于不典型脑出血患者容易误诊，需仔细分析，并应及时检查疑似患者，以免发生意外。