胰十二指肠切除术后并发胰瘘相关危险因素分析

薛菲 张玉斌 耿蕴峰 王冬冬 张景承

胰十二指肠切除术是治疗胰头、十二指肠以及胆总管下段良恶性肿瘤的经典术式，该术式对机体创伤较大，同时消化道重建存在多个吻合口，涉及血管众多，不仅手术难度高且术后并发症多[1]，随着医学技术进步，胰十二指肠切除术已逐步广泛在全国各大医院开展，胰十二指肠切除术术后并发症发生率已明显下降[2,3]。但由于疾病原因，此类患者身体一般情况较差，存在较高死亡率[4]。胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的严重并发症之一，胰瘘的发生率受胰肠吻合方式、胰腺质地、胰管粗细、手术医师吻合技术等多因素影响[5]，一旦发生胰瘘可引发多种并发症，严重者可危及患者生命。目前有学者提出合理选择胰肠吻合方式可在降低胰瘘并发症的发生率[6]。为了降低胰十二指肠切除术后并发症发生率，改善患者术后预后及生活质量，本文对我院2012年1月至2019年1月共254例胰十二指肠切除术术后并发症进行回顾性分析，分析手术并发症的相关危险因素，为此类手术的临床决策提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2019年1月于我院行胰十二指肠切除术病例共254例，其中男160例，女94例；年龄31～78岁，平均(55.9±9.6)岁。术后均行病理组织学检查，其中胆总管癌59例，胰腺癌90例，壶腹部癌46例，十二指肠及乳头部癌44例，良性疾病15例。术前血清胆红素3.5～533 mol/L。术前90例血清白蛋白水平低于正常值(35 g/L)。

1.2 手术情况 本组254例患者均采用经典胰十二指肠切除术式。其中采用胰腺残端与空肠断端套入式吻合者38例，采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合216例。胆肠吻合采用单层连续胆肠吻合。本组手术时间:2.5～12 h，平均6 h，其中112例≥6 h，术中出血:100～3 600 ml,平均350 ml，其中≥1 000 ml者10例。

1.3 并发症判定标准

1.3.1 胰瘘的诊断标准[7,8]为：①腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上、引流量每日超过30 ml并且连续,3 d者;②经放射学方法确诊者;③再手术证实者。

1.3.2 胆瘘的诊断标准为：①手术24 h后腹腔引流管引流出富含胆红素的液体并且引流量>100 ml/d;②经放射学方法确诊者;③再手术证实者。

1.3.3 腹腔或消化道出血的诊断标准为通过腹腔引流管、胃管、消化道观察到出血，使血红蛋白浓度降低>20 g/L或<80 g/L，需补血>2 U者。腹腔感染的诊断应符合以下标准之一：①术后体温>38℃，血细胞分析WBC>10×109个/L并且伴随腹痛、腹胀和明显的腹膜炎体征;②腹腔引流液为脓性液体，细菌学培养阳性;③影像学检查或再次手术证实腹腔内有感染病灶存在，如化脓性渗出、脓肿等。

1.3.4 胃排空障碍的诊断标准为:除外机械性梗阻后，当鼻胃管应用>10 d移除，再加上下面一项即判断为胃排空障碍：①在移除鼻胃管之后出现呕吐;②重新插入鼻胃管;③在术后第10天应用促胃肠动力药或者无法逐渐进行饮食。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，单因素分析分为计数资料四格表χ2检验，计量资料的t检验统计学方法，多因素分析采用多元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 术后胰瘘的发生率为38.58%(98/254)，胃排空障碍的发生率18.90%(48/254)，腹腔感染的发生率16.54%(42/254)，出血的发生率7.87%，胆瘘的发生率7.09%(18/254)，死亡1例，病死率为0.39%。腹腔内出血11例，二次手术8例，肝动脉栓塞7例，多器官功能衰竭0例。

2.2 术后胰漏相关危险因素 选择17个可能对胰十二指肠切除术疗效产生影响的非重复性特征性临床因素，包括性别、年龄、术后病理结果、术中观测的胰腺质地、胰管直径、术前血清胆红素水平、术前血清白蛋白水平、术前血红蛋白值、手术时间、胰肠吻合方式、留置胰肠支撑管的方式、术中出血量、术中是否输血、术前饮酒史、术后是否应用生长抑素、是否早期肠内营养、既往内科基础疾病进行分组，将各组病例的上述因子有关资料进行量化赋值，进行单因素分析后发现:,胰肠吻合方式采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合、术后病理结果为胆管癌、胰腺质地软或中等硬度、术中出血量≥1 000 ml 是术后并发胰瘘的危险因素。见表1。

2.3 术后胰瘘与术后出血、腹腔感染、二次手术、胃排空障碍、胆瘘的关系 术后胰瘘与术后出血、腹腔感染、二次手术相关，与胃排空障碍、胆瘘不相关(P>0.05)。见表2。

2.4 多因素分析 采用逐步Logistic回归分析，结果表明，对并发症有影响的危险因素有：胰肠吻合方式采用胰管空肠粘膜对粘膜吻合(OR=1.761)、术后病理结果为胆管癌(OR=2.529)、胰腺质地软或中等硬度(OR=1.995)。见表3。

3 讨论

胰十二指肠切除术目前仍是治疗胰头癌、胆管下段癌及十二指肠乳头部良恶性肿瘤的重要手术方式。胰十二指肠切除术后众多并发症之中，胰瘘是最为常见的并发症之一，有文献报道胰瘘的发生率在20%～40%，胰瘘发生后胰液外渗消化腐蚀肠道黏膜及周围小血管，造成肠瘘、胆瘘及致命出血，如同时合并细菌感染，可导致严重腹腔内感染，甚至危及生命，严重胰瘘的死亡率可达40%[9]。本组胰瘘的发生率为38.58%，病死率为0.39%。我们从可能引起胰瘘的危险因素中统计出了4种易导致胰瘘高发的危险因素。其中包括疾病种类因素、胰腺自身的原因及手术方式的原因。胰肠吻合方式是影响术后胰瘘发生率的重要因素之一，本组资料显示胰肠吻合方式采用套入式吻合要优于胰管空肠黏膜对黏膜吻合，前者胰瘘发生率较低，差异具有统计学意义，分析其原因可能为:(1)套入胰肠吻合方式行空肠内翻套入胰肠吻合缝合层数较少，易于操作，简单易行的吻合方式可减少胰腺及空肠损伤，降低胰瘘发生。(2)套入胰肠吻合方式吻合针数少，一般5～7针即可，保护了胰腺及空肠的血供，降低了空肠及胰腺断端坏死的发生率。(3)胰肠套入式吻合可以将胰腺断面上的包括主胰管及副胰管一并包入肠腔内，这样的话避免了由副胰管分泌的胰液聚集在胰

表1 术后胰漏相关危险因素

肠吻合口之间造成吻合口张力增大继之出现吻合口裂开并发胰瘘的可能。套入式胰肠吻合具有吻合简洁、愈合可靠的特性，能够将小肠的浆膜面与胰腺的被膜紧密的缝合在一起，就愈合而言这种方式的吻合类似于肠管与肠管之间浆肌层内翻缝合，相同或相似组织之间愈合能力及强度更佳。

本组病例显示胰腺质地软或中等硬度是影响术后胰瘘的独立危险因素，而术后病理结果与术后胰瘘产生之间也有关联。我们认为胰瘘产生的原因受其内外两种因素综合影响。胆管癌对胰腺的影响最小，故其造成胰腺质地变硬的机会最小，胰腺外分泌功能正常，所以行胰肠吻合时发生胰漏的机会高[10]。因此，术中采取何种胰肠吻合方式需根据术中胰腺质地及胰管直径决定。本组资料显示胰管直径与术后并发胰瘘无直接相关。这与大多数人报道[11]不一致，分析其原因考虑我们所选的病例采用的胰肠吻合方式有两种，套入式吻合和胰管空肠黏膜对黏膜吻合方式。套入式吻合消除了本组病例胰管直径对胰瘘的影响。本研究数据显示，胰肠套入式吻合与胰管空肠黏膜对黏膜吻合对于胰腺质地较硬的病例术后胰瘘的发生率无明显差异，胰管空肠黏膜对黏膜吻合对于胰腺质地柔软的病例术后胰瘘发生率显著增高。胰肠套入式吻合与胰管空肠黏膜对黏膜吻合两种不同的胰肠吻合方式各具优势，胰腺空肠套入式吻合方式吻合过程简便，缝合技术相对要求不高，对胰腺直径及胰管直径无过多要求，避免了胰腺断端副胰管及细小胰管导致的胰瘘发生；其缺点主要为肠道内消化液直接作用于胰腺断面，消化液具有消化及腐蚀作用，可导致胰腺断面组织坏死、出血，甚至导致胰管狭窄可能[12]；而胰管空肠黏膜对黏膜吻合则可避免了上述问题，但其缺点也显而易见，吻合操作复杂，操作空间狭小[13]，另外，胰腺质地较软，胰腺外分泌功能正常的病例，如胰腺断面电凝不彻底，细小胰管及副胰管可能会出现胰瘘，增加术后胰瘘的发生率。我们认为，胰腺空肠套入式吻合适用于胰腺质地较软，胰腺外分泌功能正常，同时胰管管较细的病例；胰管空肠黏膜对黏膜吻合侧更好的适用于胰腺质地较硬、胰管扩张的病例。因此，术中根据具体情况决定胰肠吻合方式是降低术后胰瘘发生率的关键。

表2 术后胰瘘与术后出血、腹腔感染、二次手术、胃排空障碍、胆瘘的关系 例

危险因素回归系数标准误WaldP值OR胰管空肠黏膜对黏膜吻合0.5630.3023.6700.0451.761胰腺质地正常(软和中等硬度)0.6870.3669.0980.0031.995病理结果为胆管癌0.9340.47715.2080.0002.529

由于胰头部、胆总管下段及十二指肠良恶性肿瘤大都存在胆道梗阻情况，总胆红素均存在不同程度升高，应用保肝药物效果欠佳，因此，术前是否需要减黄目前仍存在争议。有研究认为术前行减黄治疗能降低胰十二指肠术后相关并发症的发生率[14]，术前可选择的减黄措施为ERCP置入鼻胆引流管或胆道支架内引流或行PTCD外引流，但ERCP置入鼻胆引流管或胆道支架内引流可能存在胆总管局部水肿，增加术后胆肠吻合胆漏风险，加之胆道引流后胆红素下降需较长时间，并不一定能改善患者各器官功能状态，甚至可能延误治疗，因此，大多数研究仍认为术前减黄为非必要治疗措施[15]。本研究各组病例术前均未行减黄治疗，考虑到患者肝功能异常，可能存在凝血功能障碍，为降低术后出血发生率，术前术后常规给予维生素K1，改善凝血功能，必要时给予血浆补充凝血因子，有效降低黄疸患者术后出现出血并发症的风险。

本研究结果显示术中出血量<1 000 ml的病例术后并发症发生率明显低于术中出血量≥1 000 ml的病例。胰十二指肠切除术涉及较多重要血管，比如肠系膜上动静脉、门静脉等等，如存在血管变异，或肿瘤侵犯周围血管，术中则极易造成血管损伤，出现大出血[16]。一旦出现较大量出血，患者循环血量骤减，重要器官血液灌注不足，成休克状态，各吻合口缺血愈合欠佳，极易发生吻合口漏及胰瘘，同时，凝血因子大量丢失，创面较小渗血不能自行停止，术后出血发生率亦会增加。一旦出现出血、吻合口漏及胰瘘，随之而来的就是合并感染，危及患者生命。我们预防术中大出血的经验是:(1)术前详细评估患者肿瘤与血管的关系，可行增强CT及增强磁共振检查，明确血管是否被侵犯，评估手术切除范围或能否完整切除;(2)术中应尽可能先处理好血管，再行肿瘤切除，如血管被侵犯，可行血管重建达到完整切除肿瘤;(3)操作应精细，应由手术经验丰富的手术团队配合完成。

通过本试验的研究我们总结出合理的胰十二指肠切除术临床决策：充分进行有效的术前评估，针对不同的胰腺质地、原发疾病的部位而采取合理的胰肠吻合方式可显著降低术后出现严重并发症的发生率及病死率，并且建议由经验丰富团队实施手术。本组资料显示患者性别、年龄、胰管直径、术前血清胆红素水平、术前血清白蛋白水平、术前血红蛋白值、手术时间、留置胰肠支撑管的方式、术中是否输血、术前饮酒史、术后是否应用生长抑素、是否早期肠内营养、既往内科基础疾病对胰瘘并发症没有显著影响，通过充分术前准备、术前评估，根据不同情况个体化选择合理的胰肠吻合方式，提高手术操作技巧及围手术期管理是减少并发症发生率和死亡率的关键。