清化方治疗重症肺炎（痰热壅肺证）的临床研究∗

易 亮 韦建国 朱贵荣

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.解放军总医院第八医学中心，北京 100094）

重症肺炎起病急，发展迅速，是急症中最常见的疾病，特别是免疫力低下的老年患者，有发病率高、死亡率高、病情恶化迅速、医疗费用昂贵等特点［1］，易合并多脏器功能损伤［2］。中医药能针对重症肺炎发生初期到后期出现脏器损伤的多个环节起作用，在减少靶器官损伤的过程中扶正祛邪，加快患者的康复。近年来，笔者在西医常规治疗的基础上，加用清化方治疗重症肺炎（痰热壅肺证）患者，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：中医诊断参照《中医内科病证诊断疗效标准》［3］肺热病痰热壅肺证诊断标准；重症肺炎诊断参考美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准［4］和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［5］。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄≥18岁；知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：序贯器官功能衰竭评分（SOFA评分）大于6分者；严重肝肾功能不全或精神疾病者；妊娠或哺乳者；依从性差者。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2018年1月至2019年6月急诊科和ICU收治的重症肺炎（痰热壅肺证）患者74例，按随机数字表法分为观察组与对照组各37例。观察组男性21例，女性16例；平均年龄（64.60±7.50）岁；病程1～20 d，平均（9.80±3.40）d。对照组男性23例，女性14例；平均年龄（61.30±6.90）岁；病程1～23 d，平均（10.10±3.50）d。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组西医常规治疗，痰多或不畅者静点盐酸氨溴索（勃林格殷格翰生产，批号826013，国药准字J20140032）90 mg，每日1次，支气管痉挛者予以吸入用复方异丙托溴铵（勃林格殷格翰生产，批号9984201，国药准字H20150173）雾化吸入2.5 mL，每8小时1次，感染者经验性治疗或根据药敏单用或联用抗生素，哌拉西林舒巴坦（双鹤药业生产，批号Q1907171，国药准字H20040292）5 g，每12小时1次，或头孢哌酮舒巴坦（辉瑞制药有限公司，批号4M3388，国药准字H20020597）3 g，每12小时1次或亚胺培南西司他丁钠（默沙东制药有限公司，批号SO29467，国药准字J20180060）1 g，每8小时1次，肾功能不全者减量。以及对症支持治疗。观察组在对照组治疗基础上加自拟清化方口服或鼻饲，每日1剂，分2次服用，连用10 d。方药组成：生石膏20 g，黄芩12 g，生麻黄10 g，白芷12 g，金银花12g，败酱草12 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，炙黄芪20 g，炒白术15 g，生地黄12 g。口舌干裂者加用麦冬、粳米；咽喉疼痛者加用射干、胖大海；盗汗者加用知母、酸枣仁等。治疗5 d后和10 d后对各观察指标进行比较。

1.4 观察指标 观察10 d后分别比较两组血白细胞计数和血小板压积、临床肺部感染（CPIS）评分、急性生理与慢性健康（APACHⅡ）评分、SOFA评分、中医症候评分［6］、两组有效率。

1.5 疗效标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》［3］拟定。治愈：患者的症状及阳性体征消失，X线及实验室检查已恢复正常。好转：症状及体征、实验室检查有所改善，X线检查肺部病灶尚未完全吸收。未愈：患者病情未见改善。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较 见表1。两组各纳入37例，观察组完成观察30例，对照组为29例。治疗5、10 d后，两组血白细胞、血小板压积水平均治疗前显著改善（P＜0.05）。两组治疗10 d后血小板压积水平均较治疗5 d后有显著改善（P＜0.05）；观察组治疗10 d后血小板压积水平低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表1 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与本组治疗5 d后比较，▲P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

观察组（n=30）对照组（n=29）治疗前治疗后5 d治疗后10 d治疗前治疗后5 d治疗后10 d 13.32±3.22 8.73±2.14*7.75±1.72*12.93±2.94 9.22±2.31*7.93±1.94*6.32±2.62 2.11±0.53*0.65±0.13*▲△6.73±2.73 2.35±0.75*1.15±0.34*▲

2.2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHⅡ及中医证候评分比较 见表2。治疗5 d、10 d后，两组CPIS评分、SOFA评分、APACHⅡ评分、中医证候评分均较治疗前改善（P＜0.05）。治疗5 d后，观察组APACHⅡ评分、中医证候评分改善均优于对照组同期（P＜0.05）。治疗10 d后，观察组SOFA评分、中医证候评分均较本组治疗5 d后显著改善，且低于对照组同期水平（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHⅡ评分及中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHⅡ评分及中医证候评分比较（分，±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=29）时间治疗前治疗后5 d治疗后10 d治疗前治疗后5 d治疗后10 d CPIS 3.92±1.23 2.74±0.42*2.43±0.53*3.78±1.32 3.06±0.95*2.63±0.45*SOFA 5.65±1.72 3.82±0.67*3.04±0.53*▲△5.59±1.33 4.12±0.93*3.72±0.63*APACHⅡ评分13.83±2.72 6.36±1.36*△6.01±1.14*14.55±2.56 9.44±1.73*6.35±1.52*中医证候评分6.65±1.47 4.18±0.72*△3.15±0.57*▲△6.42±1.55 5.44±1.24*4.81±0.82*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗10 d后，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

重症肺炎是急症和重症监护室常见疾病，具有发病率高、死亡率高、病情恶化迅速等特点。特别是对于高龄或免疫力低下患者，西药常规治疗疗效欠佳，且易合并多脏器功能损伤。本病可归于中医学“风温肺热病”范畴。其起病之初，多有表证，病情发展迅速，邪热迅速入里，灼伤肺津，炼津为痰，以痰热蕴肺、热邪壅肺等证型为主［7-9］。清化汤以生石膏、黄芩为君药清泄肺热，以金银花、白芷、败酱草为臣药，清热解毒、祛瘀排脓。以整个解表药中最强的发汗药生麻黄为佐药［10］，配合杏仁以上托下泄，驱邪外出。疾病后期，多出现阴虚内热或因虚生热，加用地骨皮凉血退热。寒凉之药易伤津耗液，损伤脾胃，可致寒热夹杂［11］，脾胃受损，故予炙黄芪、炒白术、生地黄等兼顾气血、中焦脾胃。本方旨在能针对疾病本身从细菌到炎症反应到器官损伤的多个过程起作用。在细菌感染初期，以托排为主，例如排痰、排脓等。细菌感染后，机体出现一系列炎症反应，表现出高热、大汗、喘憋等，易出现脏腑挫败、气血受损，甚者出现阴阳离决。本方在机体出现炎症反应时扶助正气，调补气血，增强机体抗炎能力。针对疾病后期出现器官损伤，本方通过平衡气血阴阳，稳固脏腑气机，起到减轻脏腑损伤及尽快修复的作用。

方中石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜火，现代研究表明，石膏含有大量微量元素，其中铁、锌、硫能产生抗病毒作用，因此具有较强的退热效能［12］。它还能调节颅内环核苷酸含量［13］，具有中枢性退热作用。黄芩对大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、乙型链球菌等均有较强的抑制作用［14］，而重症感染中又以此类菌为主［15］。两者为主药，构建对疾病以清、排为主的原则。金银花的化学成分主要包括有机酸类、黄酮类、环烯醚萜苷类、三萜皂苷类以及其他各种成分，具有抗炎退热、抗菌抗病毒等多种作用［16］。败酱草含有大量的三萜类皂苷、环烯醚萜甙等成分，具有良好的清热解毒、消肿排脓的作用［17］。两者相合，增强君药清热解毒功效，取治肺部感染如治肺痈之意，祛痈排脓，去旧陈新。诸药合用，存在多重含义：其一，针对外邪，通过散邪、泄热等多通道驱邪外出；其二，在正邪相争阶段，通过调补气血，尤其是补气，增强机体抗炎症能力；其三，针对疾病后期，正气已伤，通过调节气血阴阳以及脏腑平衡达到驱邪外出的目的。

综上所述，清化汤联合西药治疗肺热病痰热壅肺型具有良好的疗效，能有效改善患者的炎症反应，调整脏器功能，减轻患者症状，改善预后。