不同内固定时机治疗创伤性连枷胸患者的临床效果研究

周志刚，黄 斐，黄 刚，张 萌，曹利娟

连枷胸是胸外科一种严重的急危病症，在外界剧烈创伤下，3根或3根以上连续肋骨多发骨折，其对人体造成的损害主要为反常呼吸，严重影响呼吸和循环功能，患者病死率显著升高[1]。目前治疗上以稳定胸壁、控制反常呼吸为主，如加压包扎这种治疗取得了一定的疗效，为临床所普遍认同[2]。但随着临床实践的不断增多，有学者发现此类方法仅适合于连枷胸范围小、反常呼吸轻者，一旦反常呼吸明显或合并肺挫伤、呼吸窘迫时，患者预后效果极差[3]。由于骨折连续断裂，胸壁浮动是反常呼吸的重要原因之一，需要采取措施来固定浮动的胸壁，手术内固定治疗已成为治疗连枷胸的首选方式，其能够在短时间内实现浮动胸壁的固定，改善呼吸循环功能[4]。有报道发现，创伤性连枷胸患者经内固定手术治疗后，各项指标均有了较明显的改善，在预后效果上更具优势[5]。目前国内的文献发现，不同时机下采用内固定手术的治疗效果有差异，关于内固定治疗时机仍存在一定争议。本研究收集我院行内固定术治疗的创伤性连枷胸患者74例，探讨发病72 h以内和72 h以外行内固定手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取我院2016年1月—2017年12月行内固定术治疗的创伤性连枷胸患者74例，男51例，女23例；年龄29～57岁，平均(38.62±8.12)岁，连枷胸部位：左侧22例，右侧20例，双侧32例，骨折数目4～12根，平均 (8.04±2.15)根，骨折部位 5～12处，平均（8.32±2.17）处，致伤因素：机械损伤28例，交通损伤20例，暴力损伤18例，坠落伤6例，其他2例。纳入标准：经急诊入院，符合创伤性连枷胸的诊断，均有探查和内固定手术指征（二者一致）：（1）有明显加重的呼吸困难，无机械通气条件者；（2）胸腔引流呈进行性血胸，伴休克者；（3）胸部穿透导致重度休克者；（4）胸腔引流呈血性（≥1500 mL）者；（5）有明显的胸壁塌陷者。按照患者受伤至接受内固定术的时机进行分组，其中受伤后72 h以内行内固定手术的44例患者，为早期组；受伤后在72 h以外行内固定手术的30例患者，为晚期组，两组手术指征相同，且均在入院后尽快行急诊手术。但因就诊时间不同，实际手术距受伤时间不同，并基于此时机差异分组，两组患者基本资料均衡性好，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。已告知家属内固定术的内容，签订手术同意书。

1.2 治疗方法 两组患者急诊入院立即送入胸外ICU，监测生命体征，均采用综合治疗措施，包括清除呼吸道内分泌物，保证呼吸道的通畅，必要时行气管切开治疗；若有休克患者，采用补液扩容、血管扩张药物治疗，保证循环稳定；有呼吸困难者，采用气管插管呼吸机辅助呼吸。若有血气胸者，采用胸腔闭式引流；若有合并严重肺挫伤患者，按肺挫伤治疗原则处理；若有其他部位及脏器损伤，则进行对症处理；其他治疗包括给氧、有效镇痛/镇静和应用抗生素防治感染，可采用胸带包扎控制反常呼吸。

两组患者的术式选择、器材及操作人员一致，操作步骤：选择气管插管下全麻，取侧卧位或仰卧位，消毒铺巾，根据骨折体表定位确定切口位置，依次切开，采用胸腔镜探查肺、膈肌、纵隔脏器，了解肋骨骨折情况，巾钳辅助下恢复解剖复位，将肋骨恢复正常形态，根据骨折数目、大小选择环抱式肋骨固定器或金属加压锁定接骨板，并适当调整弧度，保证固定器走行与肋骨走向一致，在胸腔内腔镜操作下完成骨折固定。术后进行心电监护观察，监测呼吸、循环功能，采用呼吸机辅助呼吸，待呼吸平稳后，可送入胸外ICU病房。记录两组患者救治成功率，观察并发症的发生状况，包括肺不张、胸廓畸形、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等。

1.3 临床观察指标

1.3.1 术后恢复状况 同一人进行记录两组患者的术后恢复状况，包括通气时间、胸腔引流管拔管时间、胸外ICU时间、住院时间等。

1.3.2 临床相关量表评分 手术前和手术后3天，进行两组患者的临床相关量表评分，包括简明创伤评分(AIS-90)、创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)等。(1)选择AIS-90中的胸部AIS评分，标准如下：1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度不危及生命)、4分(重度危及生命)、5分(危重或可成活)，根据患者具体情况来评定，患者分数越高说明病情越危重。(2)ISS评分：将AIS的数值综合计算，为3个不同部位最高AIS分值的平方和，患者分数越高说明病情越危重。

表1 两组患者基本资料比较

1.3.3 呼吸循环功能 保证无菌操作，常规消毒皮肤，应用一次性动脉采血器(0.3～1.5 mL，100 U/mL浓度肝素冲洗)抽取患者桡动脉血2 mL进行检测，保证动脉血液与空气不接触，在30 min内送检。采用西门子Rapidlab248型血气分析仪测定呼吸循环功能，包括血氧分压(oxygen tension, PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)，由专人采用心电监测仪来记录呼吸频率(respiratory rate,RR)、心率(heart rate,HR)等。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0进行统计学分析，术后恢复状况及胸部AIS评分、ISS评分、PaO2、PaCO2、RR、HR采用均数±标准差表示，比较采用t检验；救治成功率和并发症发生率采用例（%）表示，比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复状况 早期组的通气时间、胸腔引流管拔管时间、胸外ICU时间及住院时间均低于晚期组，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者术后恢复状况比较

2.2 临床相关量表评分 手术前两组患者胸部AIS评分、ISS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。与手术前比，手术后3天两组患者胸部AIS评分、ISS评分降低；与晚期组比，早期组患者胸部AIS评分、ISS评分较低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前和治疗3天后的临床相关量表评分比较

2.3 呼吸循环功能与手术前比，手术后3天两组患者PaO2升高，PaCO2、RR、HR降低；差异有统计学意义(P＜0.05)。手术后3天两组患者PaO2、PaCO2、RR、HR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前和治疗3天后呼吸循环功能比较

2.4 并发症状况 两组均无病例脱落。早期组救治成功率高于晚期组，差异具有统计学意义（P=0.036），见表5。早期组出现肺不张7例，胸廓畸形5例，肺部感染7例，急性呼吸窘迫综合征3例，晚期组出现肺不张8例、胸廓畸形4例、肺部感染6例、急性呼吸窘迫综合征2例，两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

表5 两组患者救治成功率和并发症状况比较

3 讨论

随着现代交通设施和机械操作的增多，在外界异常暴力冲击下，极易导致机体多部位的损伤，其中肋骨是暴力冲击过程中最脆弱的部位之一，约占40%以上[6]。其作用是保护心、肺器官，维持胸廓的正常形态，一旦失去3根或以上连续肋骨的支撑，可导致反常呼吸出现，被称为连枷胸[7-8]。创伤性连枷胸是一个危重的胸部创伤，常合并身体多脏器复合损伤，除此之外，当反常呼吸明显时，肺通气/换气受影响，血流动力学异常，神经、血管继发性损伤，严重时可出现休克、死亡[9]。流行病学报道[10]，创伤性连枷胸的预后效果极不理想，患者病死率可达到15%～35%，成为胸外ICU患者死亡的重要原因之一。临床上固定软化胸壁是首要的，选择合适的治疗方案十分重要，目前医学界对严重的连枷胸患者多主张手术治疗。随医学技术和医疗器械的不断发展，浮动胸壁的固定技术日趋完善，内固定手术具有操作简便、有效性高的特点，最大限度地恢复胸廓的完整性，改善呼吸循环功能，是连枷胸快速、有效的治疗方法[11]。

目前创伤性连枷胸手术最佳时机还未统一，最常用的分期是以发病后72h为治疗节点，分为早期(72 h以内)和晚期(72 h以外)[12]。由于创伤性连枷胸患者病情复杂，医疗技术尚不完善，传统认为内固定手术需要待患者病情稳定后进行，成功率和存活率更高[13]，但近年来有学者认为早期手术可以尽早恢复胸廓的形态，改善低血氧症[14]，因此通过比较两种治疗时机的优缺点，可以为临床治疗提供指导。本次研究更倾向于早期(72 h以内)内固定手术，分析如下[15-16]：(1)从损伤后的病理变化上来说，连枷胸后72 h继发肺损伤和局部水肿最为严重，此时肺及支气管、呼吸道内分泌物增多，呼吸困难难以控制，增加了手术操作的难度。(2)患者晚期手术术中出血、渗出液增多及操作时间延长，在长时间炎症渗出、免疫损伤、感染等病理因素的影响下，术后并发症往往增多，成为影响患者术后恢复的重要因素。因此早期进行手术有助于改善连枷胸患者的症状，避免患者病情进一步发展。张涛等[17]的报道发现，与晚期手术比，早期内固定手术能尽早地恢复患者胸廓结构，改善肺功能，大大缩短其住院时间和康复时间。

创伤性连枷胸患者由于丧失了胸廓运动的完整性，出现反常呼吸运动，通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留[18]。因此保证患者正常的呼吸和循环功能，纠正组织缺氧，是内固定手术治疗的主要原则[19]。本次选用呼吸循环功能作为观察指标，发现治疗后两组患者PaO2、PaCO2、RR、HR均有改善，但两组间呼吸循环及并发症方面比较，并无差异，说明了与晚期比，早期手术并不会影响呼吸循环功能的改变，也不会加重并发症的发生，且早期组救治成功率95.45%高于晚期组救治成功率80.00%。在术后恢复状况上，本次回顾性分析发现在通气时间、胸腔引流管拔管时间、胸外ICU时间、住院时间上，早期组要短于晚期组，且与晚期组比，早期组患者手术后3天胸部AIS评分、ISS评分较低，说明了与晚期比，早期内固定手术在术后恢复方面有明显的优势。