腹腔镜与剖腹手术方式在胰十二指肠切除术中应用的效果分析

胡俊超

四川省绵阳市中心医院肝胆外科，绵阳 621000

【提要】 根据入院先后顺序将88例胰十二指肠切除术的患者分为传统剖腹组和腹腔镜手术组，各44例。与剖腹组比较，腹腔镜组手术切口短，术中出血量少、输血率低，淋巴结清除更彻底，术后止痛药使用少，恢复排气、进食时间短，并发症发生率低，住ICU及总住院时间短，具有较高的有效性和安全性。

胰十二指肠切除术涉及到较多的组织器官，加上解剖关系复杂、消化道重建步骤复杂等原因，术后易出现并发症，病死率较高[1]。近年来随着医学技术和微创技术的持续发展，腹腔镜技术在临床疾病诊治中应用广泛[2]。临床借助腹腔镜进行胰十二指肠切除术取得了一定的效果，但仍有部分学者质疑腹腔镜胰十二指肠切除术的实用性和安全性。本研究分析比较传统剖腹胰十二指肠切除术与腹腔镜胰十二指肠切除术的疗效。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2017年6月至2018年11月间绵阳市中心医院肝胆外科行胰十二指肠切除术治疗的88例患者临床资料，依据入院先后顺序分剖腹组和腹腔镜组，各44例。纳入标准：(1)所有患者术前均经CT、MRI检查显示无肝脏或腹腔等远处转移，并符合胰十二指肠切除术的手术指征；(2)肿瘤局部侵犯，具有根治可能性；(3)无上腹部手术史、消化道重建病史以及其他肿瘤病史；(4)临床资料齐全且意识清楚。排除标准：(1)存在心、肝、肾等重要脏器严重病变的患者；(2)术前存在严重感染或凝血机制障碍；(3)术中因发现存在手术禁忌证而中断手术的患者。

剖腹组患者男性18例，女性26例，年龄30～76(59±6)岁。肿瘤类型：胰腺良性肿瘤2例，胰头癌11例，壶腹部癌21例，胆管癌8例，其他2例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级28例。术前胆红素(75.85±32.94)μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(48.75±19.38)U/L，白蛋白(35.94±5.71)g/L。肝功能Child分级，A级27例，B级17例。腹腔镜组患者男性16例，女性28例，年龄31～77(59±6)岁。肿瘤类型：胰腺良性肿瘤1例，胰头癌12例，壶腹部癌20例，胆管癌7例，其他4例。ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级30例。术前胆红素(76.01±33.12)μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(48.80±19.42)U/L，白蛋白(36.01±5.66)g/L。肝功能Child分级，A级29例，B级15例。两组间基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

2．手术方式：(1)剖腹胰十二指肠切除术。患者取仰卧位，行气管插管静吸复合麻醉，右肋缘下缘做斜切口，剖腹后观察腹腔是否存在远处转移、局部侵犯，采用Kocher法游离十二指肠，判断肿瘤可切除后，常规切除胆囊、横断胆总管，切除远端胃、十二指肠及Treitz韧带10～15 cm处的空肠上段，清除周围淋巴结。采用Child法进行胰管空肠、胆肠以及胃空肠吻合。术毕留置引流管。(2)腹腔镜胰十二指肠切除术。患者取仰卧位，行全身麻醉，脐下做一切口，放置腹腔镜作为观察孔。将5 mm或10 mm Trocar分别置入右侧肋缘下锁骨中线、脐水平线右侧腹直肌外缘及对应的左侧位置。探查腹腔，确认无远处转移后，采用超声刀打开胃结肠韧带，充分显露十二指肠降部外侧，观察肿瘤是否侵犯门静脉、腔静脉。在腹腔镜下使用超声刀依次切除胃窦部、胆囊，横断胆总管，于Treitz韧带10～15 cm处切断空肠，向右侧牵拉胰腺钩突和十二指肠，再将胰腺钩突部、肠系膜上血管和门静脉之间的小血管切断。在腹腔镜下完成分离和切除操作后退出腹腔镜和相关器械。于上腹正中做一5～7 cm长的切口，进腹，将肿瘤标本取出，行消化道重建，放置引流管于胰肠吻合口、胆肠吻合口、肝下间隙。

3．评价指标：观察两组患者的围术期情况，统计两组患者的并发症发生率，肿瘤标本行病理检查。

二、结果

1．围术期情况：与剖腹组比较，腹腔镜组患者的切口长度短[(7.2±1.3)cm比(18.1±4.2)cm，t=15.925，P=0.001]，手术时间长[(404.9±101.6)min比(315.6±57.4)min，t=5.073，P=0.001]，术中出血量少[(267.5±70.4)ml比(323.6±76.3)ml，t=3.587，P=0.001]，输血率低(4.6%比22.7%，χ2=6.175，P=0.013)，差异均有统计学意义。

腹腔镜组患者术后止痛药使用次数较剖腹组少，术后恢复排气时间及进食时间、住ICU时间及总住院时间均较剖腹组缩短，差异均有统计学意义，但两组的住院费用差异无统计学意义(表1)。

2．术后并发症发生率：腹腔镜组术后发生感染、出血、胆瘘、胰瘘及其他各1例，总发生率为11.4%；剖腹组术后发生感染3例、出血2例、胆瘘2例、胰瘘2例、肠梗阻1例及其他3例，总发生率为29.5%。腹腔镜组显著低于剖腹组，差异有统计学意义(χ2=4.470，P=0.034)。

3．肿瘤标本切缘及淋巴结转移情况：腹腔镜组标本切缘均为R0切除，显著高于剖腹组的86.4%(38/44)；切除淋巴结数量显著多于剖腹组([(22.8±9.6)个比(13.7±5.4)个]，但阳性淋巴结数量低于剖腹组[(1.3±0.6)个比(3.2±1.1)个]，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.439、5.497、10.220，P值分别为0.011、0.001、0.001)。

表1 剖腹组与腹腔镜组患者术后情况比较

讨论胰十二指肠切除术在腹部外科手术中最为复杂且创伤性大，手术操作包括腹腔探查、器官切除、消化道重建等步骤，手术难度较大，术后并发症发生率、病死率较高[3-4]。同剖腹式手术相比，腹腔镜技术应用在胰十二指肠切除术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，切口长度短且美观，但手术操作难度仍较大[5]。由于胰腺处于腹膜后，腹腔镜胰十二指肠切除术充分暴露胰腺组织是手术顺利进行的前提。又由于胰腺及十二指肠周围血管密集[6]，且极易发生变异，腹腔镜下操作易失误，从而引起术中大出血，因此要求手术医师具备扎实的解剖学基础以及熟练的镜下止血技术[7-8]。

本研究采用的腹腔镜胰十二指肠切除术中，先将肿瘤标本取出再进行消化道重建，可使镜下消化道重建难度减轻，减少创伤，有助于患者术后恢复[9-11]。本研究结果显示，与剖腹组比较，腹腔镜组患者的手术时间较长，但切口长度短，术中出血量少、输血率低，分析原因在于腹腔镜手术操作的医师经验丰富、操作熟练度高，能够有效减少术中组织损伤，从而减少出血量[12-13]。腹腔镜组术后止痛药使用次数少，住院时间短，这与腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、切口愈合时间快有关；腹腔镜组的住院费用与剖腹组差异无统计学意义，说明腹腔镜手术并不增加患者的经济负担；腹腔镜组的并发症发生率低，表明腹腔镜手术的安全性更高[14]；腹腔镜组切除标本的切缘情况更为理想，切除的淋巴结个数更多，原因在于腹腔镜视野广阔且可多方位观察，因此可有效清扫不同位置的淋巴结[15]。

总之，腹腔镜胰十二指肠切除术虽然手术耗时长，但与剖腹式手术相比，存在诸多优势，具有较高的有效性和安全性。

利益冲突作者声明不存在利益冲突