浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的临床特征

刘远赫 孙备

哈尔滨医科大学第一附属医院胰胆外科，哈尔滨 150001

【提要】 回顾性分析40例经外科治疗且术后病理证实的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)患者的临床资料。非浸润性IPMN 26例，浸润性IPMN 14例。 浸润性组患者CA19-9>37U/ml 7例，CEA>3.4 ng/ml 6例，肿瘤长径>3 cm 10例，胰管直径>5 mm 11例，增强CT可见壁结节10例，均显著多于非浸润性组的2例，1例，3例，5例，3例，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。这些指标均有助于鉴别IPMN的良恶性。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是起源于胰腺导管系统的乳头状黏液分泌肿瘤，需与胰腺囊性疾病相鉴别。IPMN在1982年由日本学者首先报道，1996年WHO组织正式命名此类肿瘤为IPMN。目前国际上对IPMN的手术指征尚有争论，本研究回顾分析40例IPMN患者临床资料，对浸润性IPMN的相关危险因素进行分析，为不同治疗方案的选择提供帮助。

一、资料与方法

1．一般资料：选取2012年7月至2018年6月间哈尔滨医科大学附属第一医院收治的IPMN患者42例，其中2例因无法建立随访而予以排除，最终入组40例。40例患者中男性18例，女性22例，年龄(55.5±1.9)岁。收集患者的首发症状、既往史、个人史、实验室及影像学检查结果。所有患者均行手术治疗，切除标本均行病理学检查。

二、结果

1．一般资料：首发症状表现为腹痛17例(42.5%)，黄疸8例(20.0%)，消瘦7例(17.5%)，无明显症状8例(29.0%)。既往有吸烟史12例，长期饮酒史11例，糖尿病史8例(其中2例为新发糖尿病)，胰腺炎病史6例。实验室检查示碱性磷酸酶(122.2±25.5)U/L，胆红素(40.8±12.5)μmol/L，ALT(59.8±23.9)U/L，AST(44.9±12.3)U/L，CA19-9>37 U/ml 9例，CEA>3.4 ng/ml 7例。影像学检查示肿瘤位于胰头24例，位于胰体尾16例；肿瘤长径>3 cm 13例，胰管直径>5 mm 16例；增强CT可见壁结节13例。病理学检查示主胰管型22例，分支胰管型13例，混合胰管型5例。浸润性IPMN 14例，非浸润性IPMN 26例。

以肿瘤是否浸润分为浸润性IPMN组和非浸润性IPMN组。两组患者的年龄、性别比例、首发症状、既往史、个人史、肝功能及血糖、肿瘤部位、肿瘤类型的差异均无统计学意义，但浸润性组CA19-9>37 U/ml、CEA>3.4 ng/ml、肿瘤长径>3 cm及胰管直径>5 mm例数均显著多于非浸润性组，肿瘤平均长径显著大于非浸润性组，差异均有统计学意义(表1)。

2．手术方式及并发症发生率：所有患者均行手术治疗，其中胰十二指肠切除术23例，保留十二指肠胰头切除术1例，胰体尾脾切除术15例(其中腹腔镜胰体尾脾切除术2例)，保留脾脏切除术1例。浸润性IPMN行相应区域标准淋巴结清扫。

术后发生并发症17例(42.5%)，其中胰瘘8例(20.0%)，感染4例(10.0%)，胆瘘2例(5.0%)，出血2例(5.0%)，胃瘫1例。术后因切口裂开再次手术1例，吻合口出血再次手术1例。无围手术期死亡病例。2例患者分别因感染和胰瘘再次入院治疗，治疗好转后出院。

3．随访：所有患者均以电话形式进行随访。每3个月随访1次，平均随访时间39.1个月(6～72个月)，非浸润性IPMN组平均随访时间41.3个月，浸润性IPMN组为37.6个月。2例病理报告广泛淋巴结转移患者均已死亡。非浸润性IPMN组5年生存率为96.3%，浸润性组为33.7%。

讨论IPMN好发于中老年患者，男女比例1.3∶1。增强CT是评估IPMN浸润性的首选检查，MRCP则在探测导管之间是否相通、评估主胰管受累情况和识别分支导管小囊性病变上更有优势[1]。近年来，EUS为胰腺肿瘤的诊断提供了新的方法，不仅可以对怀疑IPMN的位置进行穿刺活检，同时还可以提取囊内黏液进行肿瘤标志物的检测。然而，相比于EUS在胰腺导管腺癌92.9%的正确诊断率，IPMN的正确诊断率较低，仅为62.5%[2]。本研究所有患者术前均行增强CT和MRCP检查，对于诊断依然不明确患者中有9例行EUS检查。由于肿瘤侵袭神经、压迫胆管或影响胰腺外分泌等原因，患者表现为腹痛、黄疸、消瘦等症状，由于影像技术的进步，更多的无症状IPMN患者在体检中发现。有研究发现腹痛是最常见的首发症状，其次为消瘦及腹泻，黄疸最为少见[3]，本研究首发症状结果与文献相近。Yoshiaki等[4]研究发现黄疸高度提示浸润性IPMN，但本研究未发现临床症状与浸润性IPMN相关。

表1 非浸润性IPMN与浸润性IPMN患者临床资料的比较

注：IPMN为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；ALT为丙氨酸氨基转移酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；CA19-9为糖链抗原19-9；CEA为癌胚抗原

CA19-9和CEA的升高对浸润性IPMN的诊断具有重要价值。Sultana等[5]认为CA19-9诊断IPMN的灵敏度为38.0%，特异度为90.3%，是提示浸润性IPMN最特异性的指标。本研究结果也发现CA19-9和CEA的升高均提示浸润性IPMN。虽然本研究未发现糖尿病史及血糖与浸润性IPMN之间的关联，但近年来，糖尿病，特别是新发糖尿病，是胰腺导管腺癌的危险因素已被国内外学者所认可，同样起源于胰腺导管上皮的浸润性IPMN也具有糖代谢障碍的可能。Capurso等[6]认为糖尿病史，特别是胰岛素使用史是浸润性IPMN的独立危险因素。

有研究表明，主胰管型和混合胰管型IPMN浸润性比例较高，而分支胰管型IPMN的浸润性比例仅为17.7%[7]，本研究的分支胰管型IPMN浸润性比例为15.4%。2012年专家共识[8]根据IPMN的发展过程，提出“令人担忧的征象”和“高危征象”概念，作为IPMN患者行手术治疗的依据。所谓“令人担忧的征象”是指囊肿直径>3 cm，增厚强化的囊肿壁，主胰管直径5～9 mm，不增强的壁结节，主胰管直径突然变化伴远端胰腺萎缩和淋巴结肿大。“高危征象”是指胰头囊性病变伴梗阻性黄疸，增强的实性成分，主胰管直径>10 mm。本研究结果发现肿瘤长径>3 cm、胰管增粗和壁结节均是浸润性IPMN的独立危险因素，其中肿瘤长径是评估IPMN性质的最重要指标。

由于IPMN病理学特征是由非浸润性向浸润性逐渐发展的一个过程，对于一些尚未发展为浸润性IPMN患者，可根据肿瘤位置行保留脏器功能手术。术中彩超穿刺不仅可以进一步判断肿瘤性质，还可以避免遗漏其他小病灶以及明确肿瘤与血管的毗邻，为术中的操作提供良好的帮助[9]。本组有13例患者行术中彩超穿刺检查，根据病理报告结果，1例行保留十二指肠胰头切除术，1例行保留脾脏的胰体尾切除术。

胰瘘、感染、出血是胰腺术后致死性三联征，其中出血是公认的病死率最高的并发症。本研究2例出血患者均为早期出血，其中1例经手术治疗后缓解。胰瘘是胰腺术后最常见的并发症，占3%～45%[10]，本研究为20%。对于保留功能的手术，由于位置特殊，故不可避免地增加了术后并发症的发生率。本组1例行保留十二指肠胰头切除术患者术后发生胰瘘并发症，后经非手术治疗痊愈。

浸润性与非浸润性IPMN预后差异较大。Tian等[11]回顾性分析了96例IPMN患者，发现非浸润性IPMN患者的5年生存率为97.1%，而浸润性组为35.2%，本研究非浸润性IPMN患者的5年生存率为96.3%，而浸润性组为33.7%，结果相近。近年来有研究发现，IPMN可能是恶性肿瘤的一个病因，其中患有IPMN的患者患胰腺癌的概率为5%，患其他脏器的癌症概率为52%，以结肠癌和肺癌最为多见[12]。本研究1例患者在行手术切除IPMN后患前列腺癌，但IPMN是否为全身性疾病，仍有待进一步研究。

总之，CA19-9和CEA升高、壁结节、胰管直径>5 mm和肿瘤长径>3 cm高度提示浸润性IPMN。肿瘤长径是判断肿瘤性质的最主要指标。IPMN与恶性肿瘤之间的关系仍需进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突