降钙素原预测急性胆源性胰腺炎患者死亡的临床价值

车在前 赵冰 王义辉 朱会会 王聿名 祁星 李梦娇 徐莉莉 周与华 陈影 马丽 夏怡 许志伟 陈尔真 毛恩强

1上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科，上海 200025；2上海市同济医院外科监护室，上海 200065

AP是一种临床常见的消化系统急症，年发病率为(13～45)例/10万人[1]。国内大数据显示，随着人民生活方式的改变，高脂血症性胰腺炎的发病率有所增加，但是胆源性仍然是我国AP最主要的病因[2]。AP本身的异质性很强，病情轻者可以数天内恢复，重者可继发脏器功能障碍，甚至出现腹腔感染，伴随的手术、出血和肠瘘均会导致AP患者病死率增加。因此选择最佳的评估方法早期预测AP疾病严重程度和预后至关重要。急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)、急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)、改良Marshall评分、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA)、CT严重度指数(CT severity index, CTSI)及血CRP、降钙素原(procalcitonin, PCT)水平等均为评估、预测AP病情严重程度和预后的常用指标。研究发现，急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者血清PCT水平升高[3]。本研究以临床常用的胰腺炎病情严重程度评分系统作为对照，探讨PCT对发病7 d内的ABP患者死亡概率的临床预测价值。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年6月间上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科收治的发病7 d内的ABP患者的临床资料。纳入标准：符合2012年亚特兰大AP诊断标准的AP患者[4]；有完整的病史、实验室检查结果和影像学资料，且其他临床资料齐全患者。排除标准：年龄<16周岁；发病时间>7 d；胆道完全梗阻及合并化脓性胆管炎的AP患者；妊娠期或哺乳期妇女；恶性肿瘤患者；慢性胰腺炎或胰腺炎清创术后患者；既往有急性心血管疾病的患者；入院前即存在慢性器官功能衰竭者；高脂血症性胰腺炎、酒精性胰腺炎或其他原因所致的AP患者。

诊断标准：(1)胆源性胰腺炎为影像学(包括EUS，CT，MRCP等)确认有胆道系统结石或胆汁淤积，或ALT>60 IU/L，同时体质量指数(body mass index, BMI)<30 kg/m2[5]。(2)高脂血症性胰腺炎为血清三酰甘油≥11.3 mmol/L，或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜状，且排除其他病因引起的胰腺炎[6]。(3)酒精性胰腺炎为长期(>1年)饮酒，>48 g/d乙醇，并排除其他病因。(4)器官功能衰竭指循环、呼吸和肾功能衰竭的评估参照改良的Marshall评分系统[4]，评分>2分为器官衰竭，持续时间>48 h为SAP。

二、临床资料收集

1．基本信息：年龄、性别、病因、既往病史、发病至入院就诊的时间、吸烟饮酒史、合并疾病、脏器支持等。

2．治疗：按照瑞金医院胰腺炎收治的强化治疗方案[7]，诊断为AP的患者即刻转入抢救室进行评估及随后的救治。

3．实验室检查：入院2 h内采集患者外周静脉血，采取酶联免疫荧光法检测血清PCT水平；采用BECKMANAU5800全自动生化分析仪检测WBC、CRP水平。

4．疾病严重程度评估：采用APACHEⅡ、BISAP、改良Marshall、SOFA、CTSI评分对患者进行评估。用于评分的数据来自于就诊首次的实验室和影像学资料，其中APACHEⅡ评分采用实验室数值24 h内的最差值。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者基线资料及PCT和常用评分系统结果比较

本研究共纳入196例ABP患者，根据临床结局将患者分为生存组(176例)和死亡组(20例)。死亡组患者的年龄较生存组更长，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组的性别、既往疾病(高血压、糖尿病)、吸烟及饮酒习惯的差异均无统计学意义。两组患者的炎症反应指标WBC、CRP水平差异无统计学意义，而死亡组患者的PCT水平显著高于生存组，差异有统计学意义(表1)。死亡组APACHEⅡ、改良Marshall、SOFA、BISAP、CTSI评分均显著高于生存组，差异均有统计学意义(表1)。

二、PCT与常用评分系统评估ABP患者死亡概率的价值比较

PCT及常用评分系统评估ABP患者死亡的ROC曲线、AUC及截断值分别见图1、表2。对发病7 d内的ABP患者，PCT评估其死亡概率的AUC值最高，为0.881，其余依次为改良Marshall、BISAP、SOFA、APACHEⅡ、CTSI评分。其中PCT与改良的Marshall、BISAP、SOFA评分的评估价值相当(P值均>0.05)，但PCT评估价值显著高于APACHEⅡ评分和CTSI评分(P值分别为0.005，0.0001)，改良Marshall、BISAP评分显著高于CTSI(P值分别为0.0004，0.0145)，差异均有统计学意义，提示APACHEⅡ评分和CTSI预测效能较差，故后续研究剔除。

表1 急性胆源性胰腺炎患者生存组与死亡组的基线资料及PCT和常用评分系统比较

注：PCT为降钙素原；ALT为谷丙转氨酶；WBC为白细胞计数；CRP为C-反应蛋白；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分；BISAP为急性胰腺炎严重程度床边指数；SOFA为序贯器官衰竭评分；CTSI为CT严重度指数

注：PCT为降钙素原；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分；BISAP为急性胰腺炎严重程度床边指数；SOFA为序贯器官衰竭评分；CTSI为CT严重度指数图1 PCT与常用评分系统对急性胆源性胰腺炎患者预后评估的ROC曲线

表2PCT与常用评分系统评估急性胆源性胰腺炎患者死亡的预测价值

评估指标 AUC值截断值P值95%CI灵敏度(%)特异度(%)PCT(μg/L) 0.8812.440.00010.820～0.93885.0081.25APACHEⅡ评分0.74015.000.00010.624～0.85345.0092.53BISAP评分 0.8242.000.00010.730～0.91665.0082.76改良Marshall 评分 0.8482.000.00010.767～0.92685.0081.25SOFA评分 0.7893.000.00010.676～0.90080.0066.09CTSI评分 0.7003.000.00010.593～0.80690.0040.57

注：PCT为降钙素原；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分；BISAP为急性胰腺炎严重程度床边指数；SOFA为序贯器官衰竭评分；CTSI为CT严重度指数

三、PCT与常用评分系统评估ABP患者死亡概率的评估时间点比较

196例ABP患者中发病1～2 d组67例，其中死亡6例；发病3～4 d组60例，其中死亡5例；发病5～7 d组69例，其中死亡9例。不同时间点PCT和改良Marshall、BISAP、SOFA评分评估ABP患者死亡概率的ROC曲线见图2、表3。

发病1～2 d组4种方法评估ABP患者死亡概率的价值相当(P值均>0.05)，其AUC值由高到低依次为BISAP评分、SOFA评分、PCT、改良Marshall评分。发病3～4 d组4种方法的评估价值也相当(P值均>0.05)，其AUC值由高到低依次为PCT、改良Marshall评分、SOFA评分和BISAP评分，其中PCT、改良Marshall评分和SOFA评分AUC值高于发病1～2 d组，BISAP评分AUC值低于发病1～2 d组。发病5～7 d组SOFA评分无法准确评估ABP患者死亡，而其他3种方法的评估价值相当，其AUC值均低于发病3～4 d组，由高到低依次为PCT、改良Marshall评分、BISAP评分。

注：PCT为降钙素原；BISAP为急性胰腺炎严重程度床边指数；SOFA为序贯器官衰竭评分

图2急性胆源性胰腺炎患者发病1～2 d(2A)、3～4 d(2B)、5～7 d(2C)的PCT及改良Marshall、BISAP、SOFA评分的ROC曲线

表3 急性胆源性胰腺炎患者发病不同时间点PCT与常用评分系统评估患者死亡的ROC曲线分析

注：PCT为降钙素原；BISAP为急性胰腺炎严重程度床边指数；SOFA为序贯器官衰竭评分

讨 论

PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，通常产生于神经内分泌细胞和甲状腺滤泡旁细胞，当细菌感染时，多种类型组织和细胞可产生PCT。脓毒症时3～6 h即可检测到血PCT水平升高，其半衰期为25～30 h[8]。肝硬化、AP、肠系膜动脉栓塞、心源性休克、术中低血压、创伤出血性休克患者的血PCT水平均升高；烧伤、肺水肿和肺吸入患者的血PCT水平也升高[9]，因此与其他感染指标相比，PCT是至今敏感度和特异度最高的感染指标[10]。

ABP患者易合并早期的细菌感染，因此入院时胰腺炎患者的血PCT>1.0 μg/L可提示胆源性胰腺炎[3]。De等[11]报道，174例ABP患者的胆汁引流液培养结果显示82例患者阳性，共分离出150种微生物，其中最常见的微生物是大肠杆菌(20.6%)，其次是肠球菌(18.0%)和链球菌(15.3%)。但Siriwardena等[12]对发病24 h内的51例胰腺炎患者进行PCT定性检测(PCT>0.5 μg/L定义为阳性结果)，结果发现，早期检测PCT并不能预测胰腺炎的严重程度，分析其原因可能是纳入的研究对象为多种病因导致的胰腺炎，异质性强，导致研究结果阴性。本研究将患者死亡作为最终临床指标，结果显示发病7 d内的PCT可以预测ABP患者的死亡发生，其预测价值相当于传统的评估胰腺炎危重程度的改良Marshall、BISAP、SOFA评分，并明显高于APACHEⅡ评分和CTSI评分。

本研究还对PCT及改良Marshall、BISAP、SOFA评分对于不同发病时间的ABP患者死亡的预测价值进行了比较，结果发现BISAP评分的AUC值在发病1～2 d时最高，但其灵敏度不及PCT。PCT、改良Marshall评分和SOFA评分对于ABP患者死亡预测的AUC值在发病3～4 d时最高。综合考虑，PCT可用于预测发病7 d内的ABP患者死亡概率。但是需要注意其截断值在ABP患者发病的不同时段结果不同，因此发病早期监测PCT，对ABP患者进行动态评估，可使患者在抗生素治疗中获益[13]。胰腺炎的早期抗生素预防性治疗一直有争议[13]。美国及加拿大指南中不建议预防性抗生素使用，即使对于SAP和坏死性胰腺炎亦是如此[14-15]。日本指南建议对于SAP以及坏死性胰腺炎患者使用预防性抗生素[16]。我国指南对于胆源性SAP建议使用抗生素[17]。Vege等[18]指出其原因可能在于研究的方法学有缺陷，比如纳入标准、抗生素治疗方案及双盲方案不一致，同时也提出了预期重症患者、坏死面积广泛及持续器官功能衰竭的SAP患者可能在抗生素治疗中获益。是否可以采用PCT作为胰腺炎早期预防性抗生素使用的依据，值得临床进行探讨。

本研究还采用了影像学评分CTSI用于评估ABP患者的严重程度，结果发现，在发病早期，影像学评分对于患者预后的预测价值有限(AUC=0.701)。

综上所述，PCT及改良Marshall、BISAP、SOFA评分均可预测发病7 d内的ABP患者死亡概率，但PCT可在早期进行检测，更加简便易行，有望应用于临床指导抗生素的使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突