Hartmann术与回肠袢式造口术在老年梗阻性直乙状结肠癌的临床应用比较

罗文玉

（川北医学院附属医院 胃肠外二科，四川 南充 637000）

0 引言

目前结直肠癌外科手术快速发展，结直肠癌患者的手术适应症也逐渐扩大，手术机会增加，但手术安全性仍是影响预后的重要因素[1]。伴有肠梗阻的直乙状结肠癌肠管缝合后极易出现吻合口瘘及感染，因此分期手术非常必要。结肠造口术（Hartmann术）及回肠袢式造口术均为结直肠癌一期常用术式，两种术式临床治疗效果、并发症发生情况及术后生活质量均关系到患者术后预后[2]。本文旨在进一步探究Hartmann术、回肠袢式造口术对老年梗阻性直乙状结肠癌患者的治疗疗效、并发症及其对患者远期生活质量的影响，以便能为老年梗阻性直乙状结肠癌患者造口手术方式的选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月间我院196例经胃肠外科术后病理确诊为梗阻性乙状结肠癌及高位直肠癌患者纳入研究，并按治疗方法的不同分为对照组98例与观察98例。对照组中，男性51例，女性45例，年龄在65-85岁，平均（75.2±6.9）岁；观察组中，男性53例，女性43例，年龄在66-84岁，平均（75.4±6.7）岁。病例纳入标准:①术前行B超、X线片或肠镜检查，术后经病理学明确诊断；②年龄≧65岁；③临床资料完整，患者及家属对本研究知情同意；④术前均明确手术适应症，根据适应症及家属意愿选择手术方案，并于术前签署治疗同意书。排除标准:①术后未进行明确诊断；②合并其他肿瘤性疾病者；③既往有腹部手术史者；④存在心肺功能异常者。将两组患者年龄、性别等基线资料纳入统计分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有研究价值。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

Hartmann术:行肿瘤切除，关闭直肠或远端结肠，于左下腹近端结肠处行单腔造口，术后患者禁食，行胃肠减压、肠内营养支持，补充出入量以预防电解质紊乱；常规应用广谱抗菌药物预防感染，观察术后排气情况，根据肠道功能情况恢复进食。观察无意外事件术后3个月后可进行II期手术闭合造口。

1.2.2 观察组

回肠袢式造口术:根据肿瘤位置进行肿瘤切除，术中进行全结肠的关系，行降结肠及直肠的吻合，于回盲肠部18-20cm部位进行回肠袢式造口术，术后3个月后行II期手术闭合回肠造口。

1.3 观察指标

①统计两组患者I期手术时间、出血量、术后排气时间、禁食时间、住院时间等围手术期指标及肠造口坏死、脱垂、回缩等肠造口相关并发症发生情况；②统计两组患者II期手术时间、禁食时间、住院时间等围手术期指标及切口感染、吻合口瘘等手术并发症发生情况；③于I期、II期术后30d时测定患者血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、体质量指数（BMI）等营养指标；④于术后3、6个月时采用世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOLBREF）对两组生存质量进行调查，该量表主要针对患者心理、生理、环境及社会支持等维度组成，总评分范围为0-100分，得分越高表示生存质量越高[3]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，采取χ2或Fisher精确检验，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组I期手术时间、出血量、术后排气时间、进食时间、住院时间及II期手术时间、术后禁食时间、住院时间均明显小于对照组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1、表2；观察组I期手术肠造口并发症发生率及II期手术术后并发症明显均明显低于对照组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表3、表4；观察组I期、II期术后30d时的营养指标（ALB、PAB、BMI）均明显优于对照组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表5；观察组术后3、6个月的WHOQOL-BREF评分均明显高于对照组，以上数据组间差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表1 两组I期手术围手术期指标对比（）

表1 两组I期手术围手术期指标对比（）

表2 两组II期手术围手术期指标对比（）

表2 两组II期手术围手术期指标对比（）

表3 两组I期术后肠造口并发症对比（n，%）

表4 两组II期术后并发症对比（n，%）

表5 两组I、II期术后30d营养指标对比（）

表5 两组I、II期术后30d营养指标对比（）

表6 两组患者术后3、6个月时WHOQOL-BREF评分对比（）

表6 两组患者术后3、6个月时WHOQOL-BREF评分对比（）

3 讨论

结肠癌、直肠癌是临床常见恶性肿瘤，其发病率、死亡率在世界范围内仍有上升趋势。目前随着外科手术技术的发展，结直肠癌患者的手术适应症也逐渐扩大，手术机会增加[4]。肠道梗阻是直乙状结肠癌的常见合并症，因梗阻多为闭袢，极易出现肠破裂及穿孔，临床处理较为复杂；另外伴有肠梗阻的直乙状结肠癌近端肠腔水肿，充满粪便，肠壁血液循环不畅，进行肠管缝合后可出现吻合口瘘等并发症[5]。吻合口瘘是结直肠癌术后最严重并发症，其发生可造成腹腔、盆腔的严重感染，引起肠梗阻、吻合口狭窄及肠粘连等；另外吻合口瘘发生后机体出现出血及电解质紊乱等病理过程，进一步增加其他脏器的损伤，增加患者住院时间及费用，降低术后生活质量。目前研究认为，预防性肠造口可有效减少吻合口瘘的发生。并发肠梗阻的老年患者本身存在营养状态差、基础疾病多及切口愈合延迟等特点，对于这类患者更宜选用分期的肠造口手术。Hartmann术及回肠袢式造口术均为临床常用术式，两者的主要区别在于造口位置的不同，Hartmann术为结肠造口，而回肠袢式造口术为回肠端造口，在临床应用时选择何种术式尚无统一标准，两种术式的疗效及并发症发生率也存在一定争议[6]。而我院在临床实践过程中认为在具有手术适应症的情况下，回肠袢式造口术要优于Hartmann术，在本次对比研究结果中，采用回肠袢式造口术的观察组在I期围手术期指标、术后并发症发生率及营养指标均要明显优于采用Hartmann术的对照组，分析其原因主要在于回肠袢式造口术较Hartmann术更为简单、对患者创伤更小，并且小肠的肠蠕动恢复时间要明显短于大肠，因而更利于手术的实施及术后肠道功能恢复；观察组II期手术围术期指标、术后并发症发生率、营养指标也明显优于对照组，其原因主要在于回肠袢式造口术II期手术仅需在原造口附近分离与腹壁粘连的小肠进行端端吻合，而Hartmann术II期手术需重新进腹分离脾曲，并寻找远端封闭的结肠后行大肠端端吻合，不仅手术更为复杂、对患者创伤更大而加大术后并发症的发生几率，同时也会加大对腹腔肠管的干扰，延缓术后肠蠕动的恢复，延长禁食时间，不利于肠道营养的恢复；另外，观察组术后3、6个月时的WHOQOL-BREF评分要明显高于对照组，也进一步表明回肠袢式造口术对患者整体影响更小，具有更高的远期生存质量。

综上所述，老年梗阻性直乙状结肠癌行回肠袢式造口术较Hartmann术有明显优势，具有较高临床推广应用价值。