血小板平均体积联合APACHE Ⅱ评分对肺栓塞病情及预后的评估价值

崔斯乐 霍建民

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以PTE为肺栓塞的最常见类型。近年来的研究表明，在美国，肺栓塞发病率为每100,000人100～200例，且发病率正在逐年上升，2005年的急诊病例中就有229637例肺栓塞患者[1-2]。中国整体住院患者的肺栓塞年发病率为0.1%，从南方到北方，其发病率有逐渐增加的趋势。且肺栓塞的病死率亦高，国外一项以人群为基础的研究表明，肺栓塞患者出院后5年的累积病死率可达31.6%[3]。急性肺栓塞(APE)更是临床常见的危重症之一，可发生猝死，据统计表明，东南亚患者急性肺栓塞的总死亡率达5%[4]。而长期慢性肺栓塞最终可导致肺动脉高压，进而发展为慢性右心衰竭，严重影响患者的后期生活质量。有研究表明，首次诊断为肺栓塞的患者三个月后进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率为11.2%，一年后为12.7%，2年后为13.4%，3年后为14.5%。虽然目前对肺栓塞的诊断与治疗已取得了一定进展，但其病死率仍为18.6%～35.4%，特别对于存在右心功能不全的高危患者，其病死率高达55%[3]。

目前在临床中，尚缺乏评估肺栓塞病情严重程度及预后的特异性指标。血小板平均体积(MPV)反映了血小板的再生和活化，体积大的血小板无论在代谢还是酶促反应方面均较体积小的血小板活跃且具有更强的促凝活性。当发生肺栓塞时，肺血管内皮受损，导致大量血小板入血并发生活化，加剧血栓形成，由此提示MPV在肺栓塞的评估中可能存在一定意义。而APACHE Ⅱ评分常用于危重症患者的病情评估，在肺栓塞的研究中应用较少。因此，本文意在研究MPV联合APACHE Ⅱ评分在评估肺栓塞病情及预后中的意义，为临床提供一种新的评估可能性。

资料与方法

一、研究对象

选取2010年7月至2017年11月于哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为肺栓塞并入住我院的患者171例(男患91例，女患80例)。诊断符合2008版欧洲心脏病协会急性肺栓塞的诊断和治疗指南，且均经肺动脉CTA或肺动脉造影确诊。排除标准：①年龄<18岁或妊娠；②血液系统疾病；③严重肝、肾功能不全；④留取血液标本前已经行溶栓或抗凝治疗的患者；⑤临床资料不完整及血液指标不符合要求者；⑥不能随访患者30d内临床预后者。

二、研究对象分组

将符合入组标准，无排除标准的患者进行分组，根据肺血栓栓塞症危险分层对所有肺栓塞患者的病情严重程度进行分级，依次分为高危组(50例)、中危组(59例)和低危组(62例)。此外，根据患者 30d内临床预后将入组患者分为存活组(147例)与死亡组(24例)。

三、研究方法

采用回顾性研究方法，列表记录患者性别、年龄、是否有下肢静脉血栓、是否有长期制动>10d、是否有近期手术史；是否合并恶性肿瘤、高血压病、冠心病、糖尿病；入院时生命体征、动脉血气、心脏彩超、肺动脉CTA、全血细胞分析及肾功能、离子的相关结果。根据急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)计算患者APACHE Ⅱ得分。

四、统计学方法

表1 不同危重组间临床基线资料比较

组别危险因素[n(%)]下肢深静脉血栓手术史卧床(>10d)并发症[n(%)]肿瘤高血压糖尿病冠心病低危组24(38.71)8(12.9)14(22.58)1(1.61)19(30.65)3(4.84)13(20.97)中危组33(55.93)6(10.17)12(20.34)3(5.08)24(40.68)6(10.17)10(16.95)高危组25(50.00)10(20)26(52.00)11(22.00)17(34.00)4(8.00)10(20.00)检验统计量3.71(卡方)2.27(卡方)15.64(卡方)15.91(卡方)1.37(卡方)1.28(似然比卡方检验)0.34(卡方)P值0.15630.32130.00040.32130.50340.52670.8454

注：aP<0.0167，与低危组相比；bP<0.0167，与中危组相比

应用SAS 9.4统计软件进行数据统计分析。三组比较，对于定量资料，若满足正态分布和方差齐性，用方差分析比较指标在三组间差异，用SNK法进行两两比较，若不满足，则用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较使用DSCF法；对于定性资料，当至少1/5的格子理论频数大于等于1且小于5时，用卡方检验，不满足使用似然比卡方检验，使用bonferonni法进行两两比较。P值<0.0167，认为有统计学意义。相关性分析运用Spearman相关性分析法。采用Graphpad软件绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积及最佳工作点。

结 果

一、不同危重组间临床基线资料比较

不同危重组间临床基线资料的对比显示，性别、PE相关危险因素即下肢深静脉血栓、近期手术、合并相关疾病包括高血压病、冠心病、糖尿病等的比例差异均无统计学意义(P>0.0167)。但年龄、长期制动、合并恶性肿瘤以及入院后心率、动脉氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SpO2)在各组间具有统计学差异(P<0.0167)，随着病情严重程度的增加，心率明显升高，而PaO2及SpO2明显降低(P<0.0167)(见表1)。

二、不同危重组间患者血MPV水平、APACHE Ⅱ评分及病死率比较

通过检测肺栓塞患者血MPV水平、计算APACHE Ⅱ评分及相关病死率，得出结果，低危组、中危组、高危组间MPV水平的差异并无统计学意义(P>0.0167)，而APACHE Ⅱ评分及病死率在不同组间的差异具有统计学意义(P<0.0167)。其中，高危组APACHE Ⅱ评分及相关病死率最高，中危组次之，低危组最低。应注意的是，非高危组患者间病死率并无明显差异(P>0.0167)(见表2)。

表2 不同危重组间MPV水平、APACHE Ⅱ评分及病死率比较

注：**表示另外两组与该组差别都有统计学意义，三个*表示任意两组之间均有统计学意义(P<0.0167)

三、不同预后组间患者血MPV水平及APACHE Ⅱ评分情况比较

死亡组患者APACHE Ⅱ评分显著高于存活组患者APACHE Ⅱ评分:[(21.46±7.32)vs(10.48±7.04)]，差异具有统计学意义(P<0.05)。而MPV水平在死亡组及存活组间的差异并无统计学意义[(9.17±2.77)vs(8.61±1.92),(P>0.05)]见表3。进一步分析APACHE Ⅱ评分及MPV的相关性，因两个变量均不满足正态分布，使用Spearman相关性分析，相关系数为0.08522(P=0.2678)。两者并无相关性(见表3)。

表3 不同预后组间MPV值和APACHE Ⅱ 评分情况的比较

注：aP<0.05，与死亡组相比

四、血MPV水平及APACHE Ⅱ评分的诊断价值

因MPV水平与肺栓塞患者病情及预后并无明显相关性，因此，仅用APACHE Ⅱ评分诊断PE患者的病情即可。ROC曲线分析显示APACHE Ⅱ评分预测高危肺栓塞患者的曲线下面积(AUC)为0.9385，当APACHE Ⅱ评分为23分时，诊断APE患者病情处于高危状态的敏感度和特异度为别86%和88%。其用于评估患者不良预后的最佳截断值为22分，此时的灵敏度和特异度分别为100%和67%(见表4,5)；ROC曲线(见图1、2)。

表4 APACHE Ⅱ评分对高危和非高危的诊断

表5 APACHEⅡ评分对预后的诊断

图1 APACHE Ⅱ评分诊断PE病情严重程度的ROC曲线下面积

图2 APACHE Ⅱ评分诊断PE预后的ROC曲线下面积

讨 论

MPV值即血小板平均体积，是一种反映血小板活化的指标，临床中已有研究表明MPV在部分炎症性疾病中，表现出了令人满意的病情评估作用，如急性阑尾炎、盆腔炎等[5-6]。而其在呼吸系统疾病的评估中也有一定研究，Agapakis DI等人对81名受试者进行为期9个月的前瞻性性观察性研究得出，慢阻肺急性发作期间，MPV水平显著降低(P=0.001)，且与其不良预后有关[7]。然而，MPV在评估PE患者病情方面的研究尚存在争议，Kostrubiec M等人[8]通过对192例APE患者的研究发现，MPV值在不同危重组间存在明显差异(9.4±1.2 fl，10.3±1.1 fl，10.3±1.8 fl;分别为P<0.0001)。在30天的观察期内，18名(9%)APE患者死亡。非存活组的MPV高于存活组(10.7±1.4 vs 9.9±1.2，P<0.01)。其用于预测7天死亡率的ROC曲线下面积为0.712(95%CI 0.642～0.775)，预测30天死亡率的ROC曲线下面积为0.658(95%CI 0.587～0.725)。MPV>10.9 fl对30天内死亡的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为39%、81%、18%、93%，对7天内死亡的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为54%、82%、18%、96%。多变量分析表明，MPV分别是7天和30天全因死亡率的独立预测因子(HR)为2.0(95%CI1.3～3.0)，P<0.001)和1.7(95%CI1.2～2.5)，P<0.01)。认为MPV值可用于评估APE患者的病情及预后。Hilal E等人[9]则认为，单个时间点MPV数值并不是确定肺栓塞严重程度的可靠指标。在本研究中，不同危重组间MPV值分别为(8.62±2.02)vs(8.56±1.85)vs(8.92±2.34)，其组间差异并无统计学意义(P=0.6547)，在存活组和预后组对比中，MPV值分别为(8.61±1.92)和(9.17±2.77)，其组间差异仍无统计学意义(P=0.3279)，得出用MPV值评估肺栓塞患者病情及预后并无意义。其原因可能是由于本研究样本量较小，且为回顾性研究，研究资料通过病案提取获得，可能对结果造成偏倚，得出假阴性结果，因此未来研究建议进行前瞻性研究，同时增加样本量，扩大样本范围，进一步探讨MPV与肺栓塞的关系。另外，有研究显示，口服抗血小板药物可能会对MPV水平造成影响，而本研究中，并未对此变量进行筛选，部分患者有口服阿司匹林等抗血小板药物史，可能对结果造成影响。另外，一项研究女性附件扭转与MPV关系的研究认为[10]，MPV组患者和对照组之间的MPV值没有统计学显着差异，可能的原因是由于附件扭转缺血是机械性的，因此在一定时间内MPV水平可能没有受到影响。据此大胆猜测，当由于下肢深静脉血栓脱落造成的急性肺栓塞时，也因发生机械性的梗阻造成循环障碍，血小板活化程度不同，导致MPV与其病情及预后并无相关性。

APACHE Ⅱ评分包括急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分三部分。是目前临床常用于重症患者病情及预后评估的评分系统之一，其分值总和越高，提示病情越重，预后越差。已有较多研究证实，APACHE Ⅱ评分与多种疾病病情相关[11-12]，但其对PE患者的预测效能研究较少。周洪等人[13]通过回顾性研究分析了APACHE Ⅱ评分用于急性肺栓塞病情严重程度及预后的应用价值。ROC曲线下面积分析显示，其曲线下面积为0.861(95%CI 0.812～0.932)，当APACHE Ⅱ评分>19.2分时，诊断APE严重程度及预后的敏感性和特异性分别为77.8%和80.4%。在本研究中，APACHE Ⅱ评分在高危组的得分(21.26±7.31)明显高于低危组(6.98±3.94)及中危组(9.49±4.48)，差异具有显著统计学意义(P<0.0001)。同时，死亡组患者得分(21.46±7.32)也明显高于存活组(10.48±7.04)，差异具有统计学意义(P<0.0001)。ROC曲线分析显示APACHE Ⅱ评分预测患者不良预后的曲线下面积(AUC)为0.8715，当APACHE Ⅱ评分为22分时，预测患者不良预后的敏感度和特异度为100%和67%。由此可以得出，APACHE Ⅱ评分不仅可以用于危重症患者的评估，其在肺栓塞的病情预测中也有着很好的应用潜力。

综上所述，虽然本研究得出MPV值与肺栓塞患者病情及预后并无明显相关性，但MPV值在肺栓塞病情评估的应用中尚存争议，有待进一步实验研究得出更为准确的结论。而APACHE Ⅱ评分可以用于评估APE患者病情及预后，当患者APACHE Ⅱ评分为22分时，提示患者病情危重，预后差，有猝死风险，对于指导临床早期个体化治疗、降低死亡率有重要价值。