我国长期护理保险典型发展模式研究

原 彰，廖韵婷，李建国

(广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006)

中国是人口大国，近十几年来老龄化速度不断加快，相较其他已进入老龄化社会的发达国家，我国“未富先老”的特点导致老龄化社会问题更为严重。此外，我国家庭的空巢化严重，子女外出打工，老年人留守，使得家庭护理功能极度弱化。据老龄蓝皮书《中国城乡老年人生活状况调查报告显示》，2018年末我国60岁以上的人口接近2.5亿人，占总人口的17.9%，并且2018年全国失能、半失能老人约为4063万人，占老年人口比例的18.3%[1]。解决养老及老年护理成为了急需解决的社会问题。中国残联宣文部主任郭利群表示，截止到2018年，我国现有残疾人大约8500万，约占总人口数的6.1%[2]。残疾失能人员的照顾、护理费用高昂，使得失能人员的家庭背负了巨大的经济负担，有些家庭因此致贫。

我国的失能失智人员数量庞大，而长期护理保险在我国的发展既能提供护理服务，也能减轻政府及社会的负担。国家十三五规划中明确提出要探索适合我国的长期护理保险制度，开展长期护理保险地区试点工作。各个试点地区在借鉴美国、德国、日本等发达国家经验的基础上，结合自身特点，探索不同的长期护理保险发展模式。本文对几个试点地区的长期护理保险典型模式进行归纳与比较，探索符合中国国情的长期护理保险发展模式。

1 国外长期护理保险模式

世界各国长期护理保险的模式主要有3种:(1)社会保障模式，长期护理保险具有强制性，筹资由政府、单位、个人分担，政府承担大部分责任，像社会保险。采用这种模式的代表国家有：德国、日本。(2)商业保险模式，由个人向商业保险公司购买长期护理保险，政府对贫困人员进行补贴，对整个长期护理保险的发展进行监管。这种模式的代表国家：美国、英国。(3)财政税收模式，政府获得税收，然后通过财政拨款实施长期护理保险，覆盖基本社会公民，长期护理保险更像社会福利。这种模式的代表国家是：丹麦及北欧诸国。

2 我国长期护理保险模式

2016年6月人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅〔2016〕80号)文件，在我国开展长期护理保险的试点工作，首批试点包括上海、广州、青岛等15个城市，并对试点地区给出了指导意见，为我国长期护理保险制度的建立提供政策支持。同时部分地区也根据文件精神和当地实际情况，开展省级试点工作，如北京市海淀区、济南市等地区。人社部提出了以人为本、基本保障、责任分担、因地制宜、机制创新和统筹协调的基本原则，着力解决我国失能失智人员的护理问题，提高保障对象的生活质量和人文关怀水平。

通过对我国长期护理保险试点地区的制度研究发现，虽然各试点城市在具体措施上各有不同，但大体可以归为3种发展模式：(1)政府管理、民营机构参与经办模式。政府通过招标或者购买商业保险公司的服务使之在长期护理保险实施中发挥一定作用，代表城市有青岛、南通、成都等试点城市；(2)由政府主导的社会保障模式。即长期护理保险的具体经办与实施完全由政府实施，代表城市有上海、长春；(3)商业保险模式。政府负责政策、财政支持和监管，商业保险公司负责具体长期护理保险的实施工作,代表性地区有北京市海淀区。

本文选取上海市、青岛市、北京市海淀区这3个试点地区的长期护理保险发展模式作为典型模式进行比较分析。

3 我国长期护理保险典型试点地区发展现状

3.1 青岛模式：政府管理、民营机构参与经办

山东省是国家长期护理保险试点的重点联系省份，青岛市作为我国最先开展长期护理保险试点的城市，早在2012年就率先就进行了长期护理保险的探索——长期医疗护理保险。青岛市主要采用政府为主导、民营机构高度参与的长期护理保险发展模式，到目前该模式已经较为完善。

青岛市于2014年正式出台《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，办法中明确指出需探索建立长期护理保险制度，并对具体细节做出了规定。随后《青岛市长期护理保险暂行办法》等相关文件相继出台，使得青岛市长期护理保险的发展模式不断完善。

2018年4月1日，具有创新性的“全人全责”的长期护理保险制度在青岛正式实施，该制度引入“全人”的理念，探索建立“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式，旨在为失能失智人员提供及时、不间断、一站式的照护服务。截至2019年5月，青岛市长期护理保险基金累计支出高达17亿元，超过6万人享受长期护理保险待遇[3]。600多家定点服务机构参与进来，其中民营服务机构占绝大多数，成为护理服务的绝对主体，至此，包括失智人员的长期护理服务体系在青岛市已基本建立。在制度构建上，政府负责整个长期护理保险系统的建立，商业保险机构仅部分参与经办业务，不需要商业保险公司自负盈亏，只收取一定的基金管理费用。

3.2 上海模式：政府为主导的社会保障

上海市作为人社部规定的首批试点城市，采用完全由政府经办和实施的模式，把长期护理保险归为社会保障的范畴，该模式在长护险试点城市中较少采用。2016年12月上海市人力资源和社会保障局发布《上海市长期护理保险试点办法》，正式试点实施长期护理保险制度。2017年，上海在金山区、普陀区、徐汇区率先展开长期护理保险的试点工作，2018年在全市推广实施长期护理保险试点。截止2019年7月底，上海市累计受理长期护理申请50.8万次，共接受服务对象41.6万人，长护险签约机构共1109家，已签约各类服务人员约5万人，长护基金共支付12.7亿元[4]。上海市长期护理保险所惠及的人群在不断增加，作用凸显。

3.3 北京市海淀模式：商业保险公司经办

截至2015年底，北京市海淀区常住人口260万，65岁以上的老人45万，占常住人口的19%，失能半失能老人占比约20%，重度失能老人约为2万人[5]。2015年北京市就开始研究如何解决老年护理和失能护理这一社会性难题，根据文件精神和本地实际进行长期护理保险的省级试点，2016年2月北京市选取海淀区作为试点地区，并于2016年6月27日出台了《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》，标志着试点工作正式在海淀区启动。同年9月出台的《北京市海淀区失能护理互助保险实施细则(试行)》则标志着长期护理保险投保工作即将进入具体实施阶段。北京市海淀区采取商业保险公司经办长期护理保险的模式，以户为单位的自愿参保。该试点模式与其他城市相比有较大的差异，类似于美国的长期护理模式，主要以商业保险公司作为长期护理保险实施的主要力量[6]，其既要参与经办业务，也间接参与服务业务，一定程度的自负盈亏。政府进行宏观指导和有效监管的形式，充分发挥市场和商业保险公司的作用，由商业保险公司负责长期护理保险的经办，该模式在目前我国长期护理保险的试点中具有唯一性。

4 典型试点地区长期护理保险实施内容的比较

4.1 参保范围和经办机构

我国目前开展长期护理保险的试点地区，其保障范围大多是当地有基本医疗保险保障的人群，即具有基本依附于当地基本医疗保障制度的特征。青岛市规定职工医保和居民医保的参保人员为保障对象。上海市把参保范围为两类：职工医保和居民医保60岁及以上人员。北京市海淀区的则规定只要是18岁以上的常住人口都可自愿参与长期护理保险，参保以户为单位，并且参保人员其常驻父母、配偶非本区、市户籍的可随该参保人员一同参保，但不享受政府财政补贴。从参保人群来说，上海市的长期护理保险保障的人群相对较窄。

经办机构方面，青岛市除了医保办、人社局等政府机构经办外，还采用招标的方式，通过委托中标的商业保险公司参与长期护理保险的部分经办工作。上海市则完全由各级政府部门协作实施，具体由市区两级医保中心经办。而北京市海淀区则比较特殊，采用的是政府完全委托商业保险公司经办的方式，以商业保险公司为主，政府为辅(见表1)。

表1 上海市、青岛市、北京市海淀区护理保险制度参保范围和经办机构

资料来源：上海市、青岛市、北京市海淀区的人力资源与社会保障局网站整理[7][8][9]

4.2 筹资方式比较

青岛市资金筹集主要依托当地的基本医疗保险基金，启动资金从社会医疗保险历年结余基金中一次性划转，调整相关医疗统筹基金账户和个人账户结构方式筹集，财政给予一定补贴，单位、个人不需要缴费。上海市长期护理保险筹资分为单位缴费和个人缴费，第一类人员和第二类人员缴费比例不同，都从医保基金划拨，有市区两级财政补贴。青岛市和上海市主要通过医保基金和财政补贴的方式，既体现了政府对于长期护理保险的重视，也反映出两个城市的筹资方式较为单一。而北京市海淀区的筹资由个人、照护服务机构缴纳基金、政府财政补贴共同组成。以个人缴费为主，有效平衡财政等各方的缴费压力，同时也增强了互助保险基金来源的稳定性(见表2)。个人缴费部分，分不同年龄段缴纳不同费用，低保家庭的保费则完全由政府负担，残疾家庭的保费则根据具体情况给予参保补贴；如果参保人因为居住地迁出等特殊情况，经保险经办机构审核同意可退还个人缴费部分的现金价值。具有特色的是北京市海淀区长期护理保险账户可以继承，如：参保人身故未享受失能待遇，个人账户可由受益人继承，当继承人达到支付条件时可享受照护待遇；如已享受护理服务，但是累计支付少于个人缴费金额的，个人账户有余额，按当期缴费标准折算缴费年限后，继承人按以后各年度缴费标准继续缴纳剩余年限保费，达到最低缴费年限后可享受护理待遇；如继承人已参加护理保险，继承的个人账户资金可以置换商业保险公司的其他护理保险附加产品或一次性按现金价值清退。具有很大的创新性与灵活性。

表2 上海市、青岛市、北京市海淀区长期护理保险制度筹资方式

资料来源：上海市、青岛市、北京市海淀区的人力资源与社会保障局网站整理[7][8][9]

4.3 保障内容比较

第一，待遇形式方面，3个城市主要都采取了给付服务的形式。青岛市长期护理保险主要提供的服务包括专护、院护、巡护、家护、长期照护、日间照护以及短期照护，其中专护、院护、巡护、家护是为解决失能人员的多样化需求设置，而长期、日间、短期照护则为解决老年人及失智人员的多样化需求而设置的。上海市采用居家、养老机构和住院3种护理形式。其中住院护理在其他试点城市中采用的不多，但是住院护理确实也是护理中所急需的，因此上海市住院护理模式值得其他地区借鉴。北京市海淀区主要提供居家、社区、机构以及其他照护服务，跟上海市、青岛市相比，海淀区提供的服务形式更加丰富。如充分发挥社区的作用——社区日间照料和社区康复护理，社区日间照料即亲属白天上班期间，被护理人员可以到已开办的社区日间照料机构、晚间返回家中。其他护理的形式更加多样，如：亲情家庭互助服务，主要依靠家庭成员或邻里之间开展照护和亲情服务；在特定条件下给予现金支付等。护理形式的多样化，有利于解决参保家庭的不同需求。

第二，支付标准和报销比例。从各个试点地区来看，基本都从服务形式上进行一定程度的区分。上海市和青岛市居家照护的支付标准都是根据评级按时间提供服务；但是在机构照护方面，青岛市日照护标准高于上海市。海淀区是根据参保人的失能程度不同按月付费，并且对于已经失能的老人也可以投保，边缴费边享受服务。并且在逐步建立按失能等级与个人经济收入状况挂钩的个人补偿机制。

在报销比例方面，对于依托当地基本医疗保险保障基金的上海和青岛，其报销比例相对较高，上海市对享受不同形式的服务来区分报销比例，青岛市则以参保人所参与的医疗保险的不同来区分报销水平。海淀区作为商业性的长期护理模式，只按照失能程度给付确定金额的服务(见表3)。

3个试点地区都存在服务限额较低的情况，因为长期护理保险超过限额部分是需要个人负担的，对于很多需要长期护理的家庭来说负担还是较重，因此长期护理保险的服务限额急需进一步提升。

表3 上海、青岛、北京市海淀区护理保险制度的付费方式和报销比例

资料来源：上海市、青岛市、北京市海淀区的人力资源与社会保障局网站整理[7][8][9]

5 探索适合我国长期护理保险发展模式

5.1 建立社会性为主，商业性为辅的长期护理保险制度

目前美国、德国和日本在长期护理保险方面较为成熟的发展模式，但也存在一定问题。其中美国是商业型长期护理保险模式，贫困人群没有多余的能力购买商业长期护理保险，而国家提供的长期护理保险及服务则覆盖面窄，并且服务水平较低。德国和日本是社会型长期护理保险模式，其中德国采用社会性与商业性长期护理保险双轨并行，以社会性长期护理保险为主，覆盖面广，但高收入居民还可以选择服务水平更高的商业长期护理保险[10]。而日本则是强制性全民长期护理保险模式的国家，覆盖面广，服务较全面，但政府财政压力相对较大，同时也抑制了商业长期护理保险的发展[11]。

参考青岛市、上海市和北京市海淀区这3个试点地区的发展情况及模式，同时借鉴发达国家的成功经验，及充分考虑到我国“未富先老”的基本国情—且保险业还不发达，我国应建立以社会性为主、商业性为辅的长期护理保险发展模式[12]。因此，我国的长期护理保险还需要政府为主导，实行强制性全民参保，但是同时也要商业保险公司作为重要参与者和补充，以满足我国不同地区居民多层次、多样化的长期护理保险需求。

5.2 健全相关的法律法规

发达国家长期护理保险的建立、持续运转都离不开政府的支持。首先，德国、日本、美国3国政府都根据不同时期的发展需要，率先出台相关法律法规，并多次调整和完善长期护理保险的各项法律，最终形成较为有效的运行机制和监督管理模式。例如日本发展介护保险，先从法律入手，先后颁布了《社会福利士及介护福利士法》《介护保险法》《介护保险法施行细则》《NPO法》等多个法案，在介护承保范围、介护利用程序、介护服务内容、介护费用、介护人员、介护机构监管等方面做出了细致地规定，规范介护服务市场[13]。因此，长期护理保险的发展离不开相关法律法规和政策的支持。

5.3 鼓励多方加入

我国长期护理保险发展的过程中，在发挥政府的主导力量的同时，也要努力营造多元化竞争的局面[14]。在政府的监督管理下，大力引入护理服务供给者的市场竞争机制。鼓励个人、民营机构、非盈利性组织等多元主体参与到长期护理保险护理服务体系中来，从而促进护理服务质量的不断提高。

5.4 加快对护理人才的培养

《中国护理事业发展规划纲要》中提到目前我国护理保险事业面的诸多问题，其中一点是护理人员队伍需扩大、素质需提高。护理服务是长期护理保险中最重要的一环，服务的好坏很大程度上影响了长期护理保险的实施效果及居民的参保意愿[15]。目前我国专业护理人才匮乏，一方面是由于培养流程机制上不够完善，另一方面是该类服务人员的待遇以及社会地位不高，这就要求我国要加快护理服务人才培养，并提高老年护理人员的待遇水平。