基于结构方程模型的全科住培学员职业倦怠影响因素分析

周 稳，唐金海

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

党的十九大报告明确提出，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全科医生既是基层医疗卫生服务的主力军，也是城乡居民健康的“守门人”，全科住院医师规范化培训(Residency Training Program on General Practice，RTPG)是全科医生人才培养的必经阶段，是医学毕业生从临床医学向全科医学过渡的重要阶段，也是全面认识全科医生职业特性的关键时期。然而，由于社会和患者对全科医师的认可度低，学业和工作生活压力较大，全科住培学员容易产生职业倦怠。全科住培学员的职业倦怠将直接影响他们的工作状态，甚至会引发他们的退培行为。

在职业倦怠影响因素分析中，结构方程模型包含两个基本的模型：测量模型与结构模型，其融合了多因素分析、路径分析和结构方程分析[1]。本文通过对江苏省13个样本市的住院医师规范化培训基地的全科住培学员进行问卷调查，以了解全科住培学员职业倦怠现状，分析职业倦怠影响因素，为提高全科住培学员积极性提供对策。这对于健全全科医生培养体系，加快壮大全科医生队伍，提升全科医生培养质量，建设健康中国具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年1-3月，从江苏省13个市各抽取1家国家级住院医师规范化培训基地，基地内全科学员采取全样本调查，共有682名全科住培学员参与调查。此次调查共发放问卷682份，回收653份，剔除49份无效问卷，有效问卷604份。

1.2 理论与方法

1.2.1 理论分析

职业倦怠(Job Burnout)也称“工作倦怠”，是指当工作本身对自身的能力、精力以及资源过度要求，从而导致工作者感到情绪枯竭、筋疲力尽时，而表现出的一系列心理、生理倦怠反应综合症状[2，3]。情绪耗竭、去个性化、低个人成就感是职业倦怠的主要表现[4]。

资源保存理论(Conservationof Resources Theory，COR)是关于倦怠过程的重要理论，认为个体总是力求获得、保护、建设对自身有价值的资源[5]。主要观点有：与资源获得相比，等量资源的损失对个体产生的影响较大；资源遭受损失后，个体获得的资源更加重要；个体资源缺乏时，个体会更关注于现有资源，因而有可能丧失获得更多资源的机会。从资源保存理论角度来看，影响全科住培学员职业倦怠的因素主要包括人格特征资源和能量性资源，能量性资源包括知识、职业发展机会、组织支持、社会支持等。积极的个体特征作为自身的一种资源将有助于个体化解由于资源丧失所产生的压力和倦怠问题[6]。

目前，关于职业倦怠的研究主要集中在职业倦怠现状、影响因素、工作满意度、离职倾向等方面的研究[7-9]，应用COR理论研究职业倦怠的对象主要有护理人员、注册会计师、高校辅导员、青少年等，相比于国内大量的研究，我国关于全科住培学员职业倦怠的研究较少。全科住培学员是具有特殊性的群体，是全科医生人才培养的必经之路。然而，由于学科发展时间的局限性，在全科住培学员进行规范化培训的过程中，全科学员面临着积极性不高、甚至是退培的现象。基于资源保护理和文献分析[10]，本文将工作资源因素进行进一步划分，分别为个人因素、生活因素、职业因素、组织因素、社会因素。本文在梳理文献及资源保护理论、结构方程模型的基础上，提出最终假设模型，假设汇总如下：

H1：组织因素对职业倦怠具有显著正向影响；

H2：职业因素对职业倦怠具有显著正向影响；

H3：社会因素对职业倦怠具有显著正向影响；

H4：个人因素对职业倦怠具有显著正向影响。

1.2.2 统计学方法

调查所获得的资料使用Excel建立数据库，使用SPSS 22.0软件进行定量资料的描述性分析；使用AMOS 24.0软件进行验证性因子分析、结构方程模型分析。

1.2.3 研究工具

社会人口学资料调查表：自行设计该问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、身份归属、平均月收入等社会人口学资料。

职业倦怠普适量表：采用李超平翻译修订的马氏工作倦怠量表-普适量表(Maslach Burnout Inventory-General Survey，MBI-GS)，采用Likert 7级(0～6分)量表，0分代表“从不”，6分代表“每天都有”。整个量表分3个部分：情绪耗竭、去个性化以及低个人成就感，各题项得分越高，倦怠程度越严重。

职业倦怠影响因素问卷：根据文献资料，自行设计该调查问卷，采用Likert 5级评分法评分(1～5分)，“完全不符合”“不符合”“一般”“符合”“完全符合”分别赋值1、2、3、4、5分。其中个人因素和生活因素部分反向计分，各题项得分越高，影响因素对倦怠发挥的作用越大。

2 结果

2.1 基本情况

604名全科住培学员中男性267名(44.21%)；女性337名(55.79%)；26～29岁占比较高(62.90%)；大部分调查对象为未婚(61.10%)；本科教育学历者597名(98.80%)，硕士教育学历者7名(1.20%)；外单位委培557人(92.20%)，社会招录、本院招聘、专业学位硕士分别为34人、7人和6人。近一半调查对象月平均收入在4500～6000元(46.90%)，17.90%的调查对象月收入低于3000元，仅有1.80%的全科医生月收入在6000元以上。

2.2 问卷的信度与效度分析

2.2.1 信度分析

结果显示职业倦怠影响因素量表各维度的信度全部在0.7以上，说明职业倦怠影响因素问卷及各个维度的信度非常好，见表1。

表1 问卷及各维度的可靠性分析

2.2.2 收敛效度

平均方差抽取量(AverageVarianceExtracted，AVE)是潜变量可以解释其指标变量变异量的比值，是一种收敛效度，一般要求大于0.5[11]。AVE的数值越大，则测量指标越能反映其共同因素的潜在特质，即问卷的质量越好。本研究验证性因子分析得到的收敛效度结果见表2。

表2 问卷收敛效度分析

续表2

维度题项因子负荷量项目信度测量误差变异社会因素(组合信度:0.861AVE:0.609)SOC10.8760.7670.233SOC20.7690.5910.409SOC30.7410.5490.451SOC40.7270.5290.471个人因素(组合信度:0.819AVE:0.602)PER10.8280.6860.314PER20.7830.6130.387PER30.7130.5080.492生活因素(组合信度:0.766AVE:0.622)LIF10.7510.5640.436LIF20.8240.6790.321

由表2可知，问卷中的22个题目的因素负荷量只有1个未达标，因子负荷量值越大，表示指标变量越能有效地反映其要测得的维度内容。总体来说，问卷中的22个题目可以较好地反映各自所在维度的内容。问卷中的5个维度的平均方差抽取量AVE值全部在0.5以上，由此可知问卷的收敛效度较好，更进一步说明问卷的内部质量非常好。

2.2.3 区分效度

可采用方差抽取检验方法对问卷的区分效度进行检验，即问卷的每两个维度的AVE如果大于这2个维度的相关系数，则表明所设计的问卷是具有区分效度的。从表3可以看出，5个维度的AVE全部大于相关系数的平方值。由此可以得出问卷具有非常好的区分效度。综合以上全部分析可以得出，职业倦怠影响因素问卷具有较好的信度和效度。

表3 问卷区分效度分析

2.3 验证性因子分析

本次研究共提取4个外生潜变量，包括组织因素、职业因素、社会因素、个人因素；1个中介变量，生活因素。潜变量及各项测量指标及赋值见表4。

表4 潜变量及测量指标

运用AMOS 24.0软件对全科住培学员职业倦怠影响因素进行验证性分析，以判断各因素是否从属总的划分。数据结果显示，CMIN/DF=2.785<3，RMSEA=0.054，NFI=0.933，IFI=0.956，TLI=0.947，CFI=0.956>0.9，主要拟合指标均达标，说明因素划分合理。

2.4 结构方程模型的构建

构建结构方程模型，采用极大似然估计(Maximum Likelihood)对初始模型进行修正，经参数界定、参数检验后得到最终模型路径图。本文通过结构方程模型进一步检验研究假设，在删除不显著路径后，结构方程模型如图1所示。数据结果显示，χ2/df=2.826<3，RMSEA=0.055<0.08，NFI=0.902>0.9，IFI=0.935>0.9，TLI=0.927>0.9，CFI=0.934>0.9，主要拟合指数都达到了临界值范围，所以判定模型可以整体拟合。

图1显示职业因素和个人因素对生活因素的效应值为0.484(P<0.05)和0.153(P<0.05)，正向效应显著，即职业因素和个人因素影响越大，生活因素影响越大。生活因素对情绪耗竭和去人格化的效应值为0.333(P<0.05)和0.207(P<0.05)，正向效应显著，即生活因素影响越大，情绪耗竭和去个性化越严重。所以生活因素在职业因素、个人因素与情绪耗竭、去个性化之间均存在显著的间接作用。

组织因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的正向效应均显著，效应值大小依次是0.258、0.416和0.133，P值均小于0.05，即组织因素影响越大，情绪耗竭、去个性化、低个人成就感越严重。社会因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的正向效应均显著，效应值大小依次是0.269、0.200、0.134，P值均小于0.05，即社会因素影响越大，情绪耗竭、去个性化、低个人成就感越严重。个人因素对去个性化、低个人成就感的正向效应显著，效应值大小为0.081(P<0.05)、0.515(P<0.05)，即个人因素影响越大，情绪耗竭、去个性化、低个人成就感越严重。

图1 结构方程模型路径

2.5 模型变量的效应分析

组织因素、职业因素、社会因素、个人因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的总效应、直接效应和间接效应如表5所示。组织因素、职业因素、社会因素、个人因素对情绪耗竭所起的总效应大小为0.739。其中，职业因素、个人因素通过生活因素对情绪耗竭所起的间接效应大小分别为0.161、0.051，此外组织因素、社会因素还能对情绪耗竭起直接作用，效应大小分别是0.258、0.269。组织因素、职业因素、社会因素、个人因素对去个性化所起的总效应大小为0.829。其中，职业因素、个人因素通过生活因素对去个性化所起的间接效应大小分别为0.1、0.032，组织因素、社会因素、个人因素对去个性化起直接效应大小分别是0.416、0.2、0.081。组织因素、社会因素、个人因素对低个人成就感的总效应大小为0.782。其中，组织因素对低个人成就感所起的直接效应大小为0.133，社会因素对低个人成就感所起的直接效应大小为0.134，个人因素对低个人成就感所起的直接效应大小为0.515。

表5 总效应、直接效应、间接效应

3 讨论与建议

3.1 个人因素对学员的低个人成就感的直接影响最大

通过结构方程模型分析，假设H4成立，社会因素、个人因素对低个人成就感产生直接影响，其中个人因素为最主要影响因素，这可能是由于学员的知识学习能力和工作及抗压能力得到有效提高时，他们的工作热情和积极性也会得到提高，个人的成就感得到满足，从而降低职业倦怠程度。在资源保存理论中，当个体缺乏足够的资源时，个体会产生倦怠的现象，从资源视角，个人因素的改善有利于减缓情绪耗竭[12]。本文研究结果表明个人因素对低个人成就感影响较大，与资源保存理论相吻合，即缺乏足够的个人资源，职业倦怠程度越严重。本研究发现个人能力越高，全科住培学员职业倦怠程度越低，与黄冬梅等人[13]的结果一致。

共同构成个人因素的主体分别有条目一“学习能力较强”、条目二“岗位胜任力较强”、条目三“抗压能力较强”，个人因素条目得分均反向计分，得分越低，学习能力、岗位胜任力、抗压能力越强。条目一“学习能力”所得均分为2.43，低于均值3.0，说明学员的学习能力较强，这可能与学员均为国家级培训基地的住培学员有关，生源质量高。条目二“岗位胜任力”所得均分为2.52，低于均值3.0，说明参与调查的学员岗位胜任力较高。条目三“抗压能力”所得均分为2.49，低于均值3.0，说明学员的抗压能力较强，心理素质较好。总体来说，学员的自我认同感较高。从结构方程模型可知，3个部分的标准化回归系数分别为0.82、0.79、0.71，表明“学习能力”和“岗位胜任力”变量对个人因素影响较大，应更多关注于学员的学习能力和岗位胜任力的提升。本研究表明参与全科住培对象本科学历者占98.80%，本科毕业生为全科住培的主要对象，由于专硕研究生医教协同政策的培养模式，硕士研究生的出科考核成绩高于本科住院医师，可能是个人因素对全科住培学员低个人成就感的一大原因。因此，第一，坚持鼓励学员根据临床患者、社区特点以及个人兴趣，加强自身学习来提高自己的学识，保持全科住培学员不断进取的追求，激发全科住培学员的职业潜力，加强学员自我认同感。第二，完善培训规划，提高全科学员工作能力，将全科住培学员的自我能力发展作为培训的重点，开展多种形式的培训活动，增加全科住培学员获得个人资源的机会。

3.2 组织因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感产生较大的直接影响

通过分析，假设H1成立，发现组织因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的标准化路径系数分别为0.258、0.416、0.133，分别占各自总效应值的34.91%、50.18%、17.01%，组织因素对去个性化影响较大。全科临床带教老师具有医师和教师的双重身份，在住院医师规范化培训中起着至关重要的作用。全科基地作为培训任务的承担部门，是全科住培的摇篮，对全科住培学员的身心状况有着直接影响。目前，全科基地仍存在管理体系不完善、软硬件设施不齐全、学员管理不严格的问题。此外，中国全科医学学科建设起步晚，师资匮乏。全科带教老师大部分为专科医师，缺乏全科理念，加之工作繁忙而降低带教积极性，对学员的职业发展过程极为不利。全科住培学员培养标准主要依据《住院医师规范化培训内容与标准》，也有相应的省级培训大纲，但是大纲内容不够细化，无法实现全科学员的同质化培养。社区轮转作为全科住培的一部分，全科临床基地和社区基地间联系不紧密，很多社区基地未开展实质性的教学活动。以上组织环境存在的问题将对学员职业发展产生负面影响，使其失去工作热情和主动性。资源保护理论认为对个体提供充足的组织资源有利于降低员工的倦怠程度。因此，应从资源角度为学员提供充足的组织资源保障，如基地管理、师资体系、培训标准与社区轮转等。第一，医院作为培训基地，应该给予全科住培学员良好的发展平台，改进与完善组织激励机制。第二，完善全科教育培训体系，严格带教师资遴选[14]。细分师资，设立导师型、教学型、管理型师资，建设一支高水平、高质量、兼具理论和技能操作的优秀带教师资队伍。成熟的全科带教模式及雄厚的带教师资力量对学员的培训效果产生积极的影响，减少学员职业倦怠的产生。第三，要对全科住培学员采取全面的培训措施，合理安排理论课程，有必要延长基层轮转时间，确保基层轮转落实下去，增强学员职业荣誉感，以降低情绪耗竭和去个性化程度。

3.3 社会因素是影响情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的重要因素

通过结构方程分析，假设H3成立，社会因素对情绪耗竭、去个性化、低个人成就感的标准化路径系数分别为0.269、0.200和0.134，分别占各自总效应值的36.40%、24.13%和17.14%。社会因素对学员的情绪耗竭和去个性化影响较大。患者不认可我的工作、患者提出无理要求、医患关系紧张、工作环境紧张4个部分的标准化路径系数为0.87、0.77、0.74和0.73，表明各部分是社会因素的重要组成。患者对全科住培学员的不认可对学员产生的负面影响最大[8]。前期研究也表明较低的社会认可度导致我国全科医师职业认同感低于专科医师的主要原因之一。一项针对专硕全科学员的调查显示，100%的调查对象均认为全科医生社会地位不高，居民对基层全科医生的技术存在认知偏差，对专业能力信任较低[15]。人们普遍认为专科医生的技术能力要优于全科医生，但全科医生和专科医生本身并无差别，只是学科原因而导致其职责和服务范围有所差别。宋丽萍认为良好的社会支持能弥补在工作中消耗的积极情绪，有助于身心健康的恢复[16]，除此之外，全科住培学员应学习自我调节和减压，适应复杂的医疗环境。因此，一是要加强患者对全科医学的正确认知，提高居民在基层的就诊率，从而提高全科医生的社会地位和职业荣誉感；二是要提高全科医师的诊疗水平，增强社会各界对全科医生的信任；三是要坚持政府的主导作用，积极宣传全科医学在基层的必要性，强化社会认同感，卫生、教育、财政、人社、编制、法制等部门协同参与制度设计，建设和保护对全科住培学员有价值的社会资源。

3.4 生活因素在职业因素、个人因素与情绪耗竭、去个性化之间均存在显著的间接影响

从结构方程模型图可知，职业因素、个人因素对情绪耗竭、去个性化产生直接影响的同时，还通过生活因素对其产生间接影响。情绪耗竭是指因工作而极度疲劳、丧失工作热情等。去个性化是指个体以冷漠、逃避的态度面对服务对象。生活因素条目反向计分，分值越高，对生活因素越不满意。生活因素条目一所得均分为3.50，高于平均值3.0，说明学员工作压力大，不能经常参加家庭活动。生活因素条目二所得均分为3.89，远远高于平均值3.0，说明学员没有充足的时间享受生活、渴望兼顾工作与生活，表现学员积极向上的生活态度。全科住培学员是全科医学生向全科医师过渡的重要阶段，临床培训任务繁忙，面临各种考核和培训，肩负学业与生活的双重压力。

职业因素、个人因素对生活因素的标准化路径系数分别为0.484和0.153，说明职业因素对生活因素影响较大，个人因素对生活因素影响较小。生活因素对情绪耗竭、去个性化的标准化路径系数分别为0.333和0.207。职业因素对情绪耗竭的总效应值为0.016，职业因素→情绪耗竭的直接效应值0.000，职业因素→生活因素→情绪耗竭间接效应值为0.016。职业因素对去个性化的总效应值为0.100，职业因素→去个性化的直接效应值0.000，职业因素→生活因素→去个性化间接效应值为0.100。职业因素对低个人成就感并无任何影响。职业因素包括基层环境、社会对全科的低认可度、职业荣誉感不强等，分条目得分均大于3.0，最高均分3.44。综合分析，虽然职业因素得分高于均分，但是职业因素对全科学员职业倦怠不存在直接影响，这与当前职业因素影响医师职业倦怠存在矛盾。究其原因，可能是因为全科属于全新的领域，学员在规培过程中并不会因基层工作环境条件、全科职业前景等因素而产生职业倦怠，但是职业因素仍应得到相应的关注，有可能对学员产生其他负面影响，有待进一步研究证实。

本研究发现职业因素对情绪耗竭和去个性化的影响是通过生活因素的中介效应而发挥作用的，职业因素和生活因素密切相关，当职业发展需求得不到满足，对个人生活可能会产生负面影响。学员对全科职业发展前景并不抱有乐观向上的态度，如不想从事基层全科工作、全科的认可度低且不能满足自我发展的需要，提示现有的全科住培政策并没有满足学员的职业发展需求。对于全科住培学员而言，职业因素和个人因素的改善，会间接改善生活因素，进而降低学员的倦怠程度。资源保存理论认为个体特征资源和组织的支持性资源对全学员行为产生影响，积极的个体特征有助于个体解决因资源缺乏所造成的倦怠问题。当职业因素等支持性资源得到有效满足，学员在生活因素方面也会得到很大改善，会正向影响对生活因素的满意程度，进而间接降低学员的职业倦怠程度。因此，在学员培训期间应及时了解学员生活、身心状况，培养学员良好的心理素质，缓解学员压力，保障学员对生活更好的追求。此外，应改善基层服务环境，需增强全科职业荣誉感，提高学员职业认同感，满足学员职业发展需求。

本文利用资源保护理论和结构方程模型对全科住培学员的职业倦怠的影响因素进行分析，得到不同因素的影响程度大小，并根据影响程度针对性地提出建议以改善学员职业倦怠状况。与其它研究另外不同之处在于本研究的研究对象是全科住培学员，前人研究普遍关注临床医生和护士的职业倦怠，而住培是成为临床医师的必经阶段，了解学员在这一阶段的倦怠状况及影响因素是非常有意义的。此外，本文利用中介效应进一步分析自变量对因变量影响的作用机制，下一步将结合全科住培激励现状进行调查分析，为全科住培发展提供参考与建议。