妇幼医院门诊患者的就医满意度及其影响因素分析

刘 智，胡琳琳，周惠宣，王紫娟，赵鹏宇，刘诗洋，刘远立

(中国医学科学院/北京协和医学院公共卫生学院，北京 100730)

我国妇女儿童人口数量巨大，约占总人口的2/3，其健康水平不仅是衡量和推动一个国家经济发展和社会进步的综合性指标，而且是人类社会持续发展的前提和基础[1，2]。如何为其提供便捷优质的医疗服务，保障其健康水平，对于人类的繁衍、社会的发展和进步有着重要的意义。国内外一直把保证妇女和儿童的健康作为社会发展的优先地位。患者满意度作为提升医院管理水平和医疗服务有效性的重要指标，它的提高对于有针对性的改进医疗服务、提高医疗质量、患者积极就医、规范医护人员的行为、缓解医患关系具有重要的意义。门诊作为患者与医院接触的第一窗口，具有人口较多、流动性大、就诊时间不均衡、护理人员与患者接触时间短等特点，易使患者产生焦躁不安等负性心理[3]，其服务的好坏是医院管理和服务能力，甚至是医院形象最直接的体现。目前国内外对于门诊患者满意度的研究很多，但针对妇幼医院门诊患者满意度影响因素的研究较少。本研究选择妇幼医院门诊患者作为研究对象，旨在通过对门诊患者就医满意度及其影响因素的分析，为改善和提升患者的就医体验提出针对性的意见和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文研究对象为“2017-2018年全国进一步改善医疗服务行动计划第三方评估”(以下简称：行动计划)中30家省(自治区、直辖市，不包括西藏自治区)三级妇幼医院中的门诊患者。根据不低于85%满意度的水平标准[4]，显著水平和允许误差均为0.05，确定每家医院门诊调查的样本数为200，主要在门诊药房缴费处和等待取药处进行问卷调查(调查对象不包括急诊、特需患者，儿科患者由监护人代答)。本次调查共收集妇幼门诊患者调查问卷6276份，其中有效问卷为6254份，回收有效率为99.65%。

1.2 研究内容

根据2017-2018年行动计划的文件要求，门诊患者问卷内容包括就诊时间、就诊信息化、诊疗行为、就诊环境、医患关系和整体评价6个维度，29个Likert 5级评价指标。对每一个指标均给出“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”5 种回答。本研究以“总体上，我对本次就诊满意度”为结局变量来测量妇幼机构门诊患者的满意度。根据国内[5-7]和国外[8-10]文献回顾，选取其中“挂号等待时间”“候诊时间””“取药等待时间”“就诊时与医生的沟通时间”“乘坐电梯便捷”“卫生间清洁无异味”“休息等候区有足够座椅”“医院利用信息化手段，提供了多种渠道指导合理用药”“自选时间段预约检查/检验方便省时”“本次就诊费用未超出我的支付能力”“医护人员耐心询问病史、沟通病情”“医护人员耐心讲解治疗方案、用药方法及注意事项”“我的个人隐私受到了保护”“服务窗口工作人员态度好”“我感受到了医护人员给予的尊重和安慰”“遇到问题时有工作人员及时解答和引导”“我对本次接诊医生的医术满意”共17个核心指标作为解释变量。

1.3 统计分析方法

针对结局变量和17个解释变量，应答为“非常同意”和“同意”的，定义为“满意”(赋值为1)；应答为“一般”“不同意”和“非常不同意”的，定义为“不满意”(赋值为0)。首先利用SPSS 24.0对医院所属地区、患者年龄、就诊科室、接受教育程度、职业、医保类型等11个社会人口学信息进行总体满意度的单因素分析(χ2检验，α=0.05)。然后采用二分类Logistic回归进行总体满意度的多因素分析(α=0.05)，自变量的筛选采用“基于最大似然估计的向前逐步回归法”(α入=0.05，α出=0.10)。最后将χ2检验有意义的社会人口学因素与17个核心解释变量纳入Logistic回归模型。

2 结果与分析

2.1 妇幼医院门诊患者社会人口学特征满意率分析

6254名妇幼医院门诊患者中，来自东部和中部的患者较多(均占36.5%)；患者的平均年龄为(31.73±7.64)岁，就诊科室主要为产科(2081人)、妇科(1721人)；以初中学历人数居多，占62.5%；以私人企业员工(27.5%)和自由职业者(24.5%)居多；医疗保险类型以城乡居民医保为主(42.4%)，其次是城乡职工医保(30.8%)；家庭(实际到手)年收入主要集中在6 万元以下(51.1%)；门诊就医的患者主要是本市户籍人口(63.8%)；以预约挂号(58.8%)和窗口挂号(41.2%)为主；在就诊前有固定医生的患者为2180人(34.9%)，无固定医生的患者为4074人(65.1%)；就诊前有签约社区医生仅577人(9.2%)；本次就诊的患者以直接就诊为主(95.3%)，详见表1。对不同社会人口学特征的总体满意率进行单因素分析显示，不同地区、就诊科室、受教育程度、医保类型、患者来源、挂号方式、就诊前是否有固定医生、就诊前是否有社区医生、就诊类型对妇幼医院门诊患者的总体满意率均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 妇幼机构门诊患者社会人口学特征及满意率的比较

续表1

相关因素人数满意率情况数量/人百分比/%数量/人百分比/%χ2P公费医疗80912.973190.4医保类型城镇职工医保192830.8173489.916.2720.001城乡居民医保265142.4230987.1其他86613.874586≤ 6319451.1282688.5家庭(实际到手)年收入/万元6～12169027.0150589.14.3230.115≥12137021.9118886.7挂号方式预约挂号368058.8335089.821.0410.000窗口挂号257441.2221486本市户籍人口398763.8355389.1就医患者来源本市非户籍人口107517.291585.113.0600.001外来人口119219.1105188.2就诊前是否有有218034.9201292.352.8230.000固定的医生无407465.1350786.1就诊前是否有有5779.253292.29.5800.002签约社区医生无567790.8498787.8就诊类型直接就诊596395.3527988.59.8080.002转诊2914.724082.5

2.2 门诊患者对各项服务的满意率

30家妇幼医院门诊患者的总体满意率为88.2%。满意率较高的服务为“我的个人隐私受到了保护”(91.8%)“医院利用信息化手段，提供了多种渠道指导合理用药”(90.0%)“我对接诊医生的医术满意”(89.9%)“自选时间段预约检查/检验方便省时”(89.0%)。而“就诊时的等候时间”(63.2%)“窗口挂号排队等待时间”(68.3%)“休息等候区有足够座椅”(72.4%)“卫生间清洁无异味”(73.1%)“就诊时与医生的沟通时间”(80.5%)是门诊患者满意率较低的5项指标，见表2。

表2 妇幼机构门诊患者对各项服务的满意率 %

2.3 门诊患者总体满意度影响因素分析

Logistic回归结果显示，就诊前“有固定医生”患者的总体满意度是“无固定医生”的0.435倍。对“挂号排队等待时间”“就诊时与医生沟通时间”“医院利用信息化手段，提供了多种渠道指导合理用药”“医护人员耐心讲解治疗方案、用药方法及注意事项”“对接诊医生的医术满意”“遇到问题时有工作人员及时解答和引导”“乘坐电梯便捷”持满意态度的患者其总体满意度分别是持不满意态度患者的2.373倍、1.960倍、2.249倍、2.974倍、3.928倍、1.933倍、1.907倍，详见表3。

表3 门诊患者总体满意度的影响因素

3 讨论及建议

3.1 妇幼医院门诊患者满意率较高，但仍有一定的提升空间

调查结果显示，88.2%的患者对妇幼医院门诊就医总体上满意。这一结果低于同类妇幼医院门诊的研究结果(90.6%)[6]，但高于胡梦等对湖北省6家样本医院门诊患者的调查结果(84.39%)[11]和张柠等对大型综合医院门诊患者总体满意度的研究结果(63.6%)[12]。这表明，我国三级妇幼医院的门诊患者满意率仍有一定的提升空间。

3.2 贯彻落实分级诊疗制度，优化就诊流程

多元回归的结果显示，对“挂号排队等待时间”持满意态度的门诊患者的“总体满意度”为持不满意态度患者2.373倍，对“就诊时与医生沟通时间”持满意态度门诊患者的“总体满意度”为持不满意态度患者1.96倍。说明挂号排灯等待时间及就诊时与医生的沟通时间是影响门诊患者“总体满意度”的重要因素。本调查的定量结果显示，妇幼样本医院“挂号排队等待的平均时间”为17.44 min(中位数为10 min)，高于同类研究的结果[13]。“就诊时与医生沟通的平均时间”为8.77 min(中位数为8 min)，低于世卫组织建议的15 min[14]。同时，窗口挂号排队等待时间的满意率(68.3%)、就诊时与医生沟通时间的满意率(80.5%)在各项服务中较低，这与既往研究结果一致[5，10，15]。

妇幼专科医院中的儿童、婴幼儿和女性门诊患者是家庭的呵护对象，其对医疗服务的需求有其特殊性[6]。尤其是孕产妇患者，由于对自身疾病及胎儿安全的不可预知性，较容易产生紧张和焦虑的情绪[16]，迫切需求得到医护人员的诊治和安慰。但较长的挂号等待时间不但难以及时满足患者对于医疗服务需求，反而会加大焦虑和紧张的程度，从而影响患者的满意度[17，18]。有研究表明，保证医生与患者的沟通时间可以提高患者满意率[19]。患者通过医生对于病情、用药等方面的充分沟通，可以感觉到医生对于病人的重视、关心和尊重程度，有助于缓解其焦虑紧张情绪，使之处于一种轻松愉悦的状态，从而提高其在诊疗过程中的依从性。同时，良好的医患沟通也有利于医患双方相互理解，避免医疗矛盾和纠纷的发生及和谐医患关系的构建。

针对本研究中妇幼医院门诊患者挂号排队等待时间较长，就诊时与医生沟通时间较短等问题，需要政府、医院、医生等相关主体共同努力去优化就诊流程，解决就诊时的“三短一长”问题，提高患者满意度。本研究显示，妇幼医院门诊患者直接就诊比例高达95.3%，转诊率仅为4.7%。这也从侧面说明分级诊疗制度在我国30家省级妇幼医院的开展情况不是很乐观。同时由于中国的人口众多，初级卫生保健体系还不是很完善[10]，孕产妇和儿童等特殊就医人群，出于对医疗质量的考虑，往往选择三级甲等医院就医，这就导致了大医院人满为患、挂号排队等待时间较长、沟通时间较短的局面。对此，政府应在加大全科医师培养、采用激励措施的基础上，积极推动家庭医生签约制度和分级诊疗制度的发展，最大程度的发挥基层医院的初级保健作用，形成三甲医院、基层医疗机构、公共卫生密切合作的体系，最终构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式，使患者“小病不出村、常见病不出乡、大病不出市”，从而缓解大医院患者较多的现状，提高患者门诊就诊时的效率及满意度。

其次，医院应着力推进门诊制度改革，优化就诊流程，缓解“三长一短”现状。本次调查仍有41.2%的患者选择窗口挂号，这也进一步导致了患者挂号排队的等待时间较长，就诊时与医生沟通时间较短等问题。对此，医院应利用信息技术手段积极推动挂号模式的变革，科学设置号源，大力开展网络、电话等分时段预约挂号，引导患者在预约时间段有序就医，缓解长时间窗口排队挂号、秩序混乱的局面。如针对北京市取消非急诊现场挂号、全面实施“非急诊全面预约挂号”制度后的一项研究显示，85.3%的患者认为“缩短了挂号排队等待时间”，且预约挂号和取号的时间控制在了5 min以内[20]。

最后，出诊医生应严格按照规章制度，保证出诊率及出诊时间的准确度，对就诊的时间段进行合理的划分，保证医患充足沟通时间。同时，在控制门诊量，有效减少单位时间内的就诊人数的基础上[21]，医生应充分了解患者就诊时的心理，在问诊时与患者进行充分且有效的沟通，给予患者更多的关心和帮助，从而提高患者的就诊期望值，增强其接诊时的获得感。

3.3 立足医疗技术及质量，提升患者就医满意度

结果显示，相比有统计学意义的其他因素，妇幼医院门诊患者对就诊过程中医生的医疗技术及质量更敏感。其中“就诊医生医术”(OR=3.928，P<0.01)、“医护人员耐心讲解治疗方案、用药方法及注意事项”(OR=2.974，P<0.01)是影响门诊患者“总体满意度”的主要因素。患者满意度影响因素的核心是医疗技术水平，“医生技术与医生诊病过程对病史的询问与检查、病情说明、问题解答与用药说明”是患者就医过程关注的焦点[22，23]。如果患者得到好的治疗，他们对医院、医生的信任程度就会递增，从而有利于和谐医患关系的构建[24]。因此，政府、高校、医院应加强医学人才的培养力度，并积极的开展国内外的交流与合作，进行重大医学技术项目的课题研究，提升医疗技术的水平。同时，医生应坚持学习，不断精进个人的医疗技术水平，并通过增加优质服务的供给，解决病人所需，缓解其心理的焦虑和生理的疼痛。

3.4 重视非医疗技术服务满意度的提升

多元回归的结果显示，对“乘坐电梯便捷”“遇到问题时有工作人员及时解答和引导”“医院利用信息化手段，提供了多种渠道指导合理用药”3个非医疗服务项目持满意态度的患者的“总体满意度”高于持不满意态度的患者(OR值分别为1.907、1.933、2.249，P值均小于0.05)。有研究显示，非医疗技术在患者满意度评价体系中占有55%的权重值[25]，而且由于其引发的纠纷占医患纠纷的74.4%[26]。这都表明，重视就诊过程中非医疗服务的提升对于缓解医患纠纷，提高患者满意度具有积极的促进作用。鉴于妇幼医院患者人群对于电梯的依赖性比较高，故建议医院应在优化儿科科室布局的基础上，提倡特殊病人优先使用电梯，并设置专职电梯工作人员，引导患者合理便捷的使用电梯。同时，医院应在科学合理的设置服务台的位置及数量的基础上，根据医院的门诊量安排足够数量的导医及志愿者，并通过人事薪酬绩效、人员职称晋升等方面的改革，充分调动工作人员的积极性，实现从“被动”到”主动“服务模式和观念的转变，给患者提供及时、温馨的医疗服务，从而满足患者非医疗技术方面的需求，提升患者的就医体验。