三甲医院门诊患者非医疗技术服务满意度及影响因素分析

王梦圆，陆雅文，黄晓光

(1.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001；3.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)

随着我国医疗服务业快速发展、医疗市场开放程度的提高和社会经济的发展，患者对医疗服务水平和服务质量要求不断提高，患者满意度己成为医院管理评价的一个重要指标[1]。2013 年，全国医疗卫生系统广泛开展“三好一满意”(服务好、质量好、医德好、群众满意)活动，以群众是否满意作为检验活动成效的根本标准；2015年，国家卫生部门在全国医疗卫生系统实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以改善人民群众看病就医感受为出发点，提出将改善服务与深化医改同步推进。由此可见，我国对患者满意度的重视程度日益增加。

门诊作为医院的前沿服务窗口，具有患者流量大、随机性强、就诊高峰时间集中、就诊环节多、反复排队、多次等候等特点[2]，也是医院发生医患纠纷较集中的场所[3]，门诊服务是衡量医院管理水平的重要标志[4]，就诊者满意度是衡量门诊服务质量的标准[5]。随着我国社会医学模式的转变、市场经济体制的建立以及法制建设的不断完善，医疗行为已成为一个既含有不同层次专业内容，又涉及人与人之间多方位交往的服务性行为，包括技术性服务和非技术性服务[6]。医疗活动中的非专业技术因素主要包括医院环境、服务价格、服务设施、职业道德态度、医务人员职业道德、尊重保密等方面[7]。对于三甲医院来说，其技术水平普遍较高，提升核心竞争力的关键在于非技术服务质量的提高，本研究调查三甲医院门诊患者的非技术服务满意度情况并探讨其影响因素，提出门诊非医疗技术服务改进建议，以期为提高患者满意度，缓解医患紧张的社会现状提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取南京市域内4家三甲医院820名门诊患者为调查对象(年龄≥18岁)，于2017年3月开展现场调查。样本医院具体为综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院各1家。研究对象纳入标准：自愿参加本次调查，年龄≥18周岁且已完成门诊就诊，排除医院员工以及可能影响本次调查结果准确性的相关人员。发放调查问卷共计820份，回收有效问卷762份，有效率为92.9%。

1.2 调查方法与内容

查阅国内外相关文献，结合调查目的自行设计调查问卷。问卷主要涵盖受试者基本特征(包括性别、年龄、受教育程度、职业、户籍来源、家庭人均年收入等)，患者门诊就诊的基本信息(包括挂号方式、诊疗时间、等候时间、就诊总费用等)，非医疗技术服务满意度评价(包括对医务人员职业道德及态度、费用水平、就医设施及环境、就医便捷程度的评价)。评价采用李克特(Likert)5点量表法[8]，每个项目的评价情况分为5个层次：以满意度为例，分为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”5级，其得分分别为5分、4分、3分、2分和1分。

1.3 质量控制

调查问卷由经培训的调查员通过方便抽样方法选取在取药区等候的患者进行“一对一”现场问卷调查，调查问卷由患者自行填写或家属代填，当场回收并检查有无缺漏或不合格填写情况，剔除有逻辑错误及信息不全的问卷。在对调查问卷进行统计分析前，采用 Cronbach’s α系数对问卷进行信度检验，本研究调查问卷总体α系数为0.870，说明问卷的可靠性很好。效度检验采用KMO检验和Banlett球形检验，统计结果显示KMO=0.900，接近1；Banlett球形检验的统计量χ2=4,480.848，P<0.001。两项检验的结果表明，各原始变量之间存在较强的相关性，问卷效度较好，资料适合进行因子分析。

1.4 统计方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。样本基本特征及就医基本信息采用描述性统计分析，满意度影响因素采用多元线性回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

有效调查人数762人。其中：男性236人(31.0%)，女性526人(69.0%)；18～35岁253人(33.2%)，36～50岁183人(24.0%)，51～65岁221人(29.0%)，65岁以上105人(13.8%)；小学及以下37人(4.9%)，初中131人(17.2%)，中专/高中235人(30.8%)，本/专科302人(39.6%)，研究生及以上57人(7.5%)；家庭人均年收入5000元以下70人(10.0%)，5000～10,000元66人(9.4%)，10,000～30,000元341人(48.5%)，30,000～50,000元134人(19.1%)，50,000～100,000元76人(10.8%)，100,000元以上16人(2.3%)；本地患者588人(77.2%)，外地患者174人(22.8%)。

2.2 门诊就诊基本信息

2.2.1 门诊患者挂号方式

本次调查的门诊患者中，605人(79.4%)为现场挂号，预约挂号有157人(20.6%)。

2.2.2 就医等候时间及诊疗时间

通常门诊就诊流程包括挂号、医生看诊、检查化验、再就诊及取药等环节，少数患者无需检查或取药，方便门诊患者只有挂号和取药两个环节。本文研究就诊各环节的等候时间(包括挂号等候时间、候诊时间、检查等候时间和取药等候时间)以及患者与医生沟通的时间(即诊疗时间)。本次就诊挂号排队时间中位数为8.0 min，候诊时间中位数为15 min，检查等候时间和取药等候时间中位数均为5 min，诊疗时间中位数也为5 min。

2.2.3 门诊患者就医费用

本次调查了门诊患者当次直接医疗总费用和自付费用，总费用中位数为300元，自付费用中位数为200元。

2.2.4 对医患关系的态度

本次调查了门诊患者对目前医患关系的态度和看法，在“近两年医患关系有所改善”这一题项中，245人(32.2%)表示非常同意，301人(39.5%)表示比较同意，159人(20.7%)认为一般，57人(7.4%)不同意此看法；对于“医护人员值得被认同和尊重”这一题项，523人(68.7%)表示非常同意，187人(24.5%)表示比较同意，46人(6.1%)认为一般，6人(0.8%)不同意此看法；对于“医生仍存在过度检查或开药”这一题项，259人(34.0%)表示完全不同意，112人(14.7%)表示不同意，152人(20.0%)认为一般，239人(31.4%)认同此看法。

2.3 非技术服务满意度得分及单因素分析

结果显示，三甲医院门诊患者非技术服务总体满意度均数为(3.52±0.50)分，在各维度上，对就医设施环境的满意度最高，为(3.91±1.09)分，其次是就医便捷程度(3.53±0.86)分，而对医务人员职业道德及态度的满意度最低，为(3.38±0.89)分，单因素分析结果见表1。

2.4 患者就医基本信息与各维度满意度相关分析

患者就医基本信息与非技术服务总体及各维度满意度得分相关分析，见表2。

表1 非技术服务满意度影响因素的单因素分析

类别职业道德及态度费用水平就医设施环境就医便捷程度总体满意度男3.37±0.903.36±1.074.00±0.103.57±0.883.53±0.51性别女3.41±0.883.43±0.943.86±1.093.52±0.863.52±0.49T-0.524-0.8211.6220.7250.123P0.6000.4120.1050.4690.902

续表1

类别职业道德及态度费用水平就医设施环境就医便捷程度总体满意度18～353.52±0.783.52±0.893.64±1.123.75±0.863.58±0.4936～503.36±0.893.58±0.873.98±1.043.47±0.883.56±0.48年龄/岁51～653.30±0.903.27±1.074.03±1.063.47±0.873.47±0.53≥663.34±1.073.15±1.074.15±1.063.24±0.703.44±0.47F2.4486.5897.8869.7503.113P0.063<0.001∗∗<0.001∗∗<0.001∗∗0.026∗小学及以下3.83±0.633.29±0.934.28±1.043.25±0.753.25±0.75初中3.47±0.883.44±1.054.21±1.063.32±0.803.32±0.80中专/高中3.37±0.863.38±0.953.95±0.993.51±0.863.51±0.86受教育程度本/专科3.34±0.933.43±0.993.78±1.113.63±0.863.63±0.86研究生及以上3.23±0.863.53±0.873.45±1.223.75±0.863.75±0.86F3.2380.4617.1144.9434.943P0.012∗0.764<0.001∗∗0.001∗∗0.001∗∗政府及事业单位人员3.24±0.973.49±1.003.72±1.133.59±0.883.46±0.53企业职工3.35±0.893.45±0.903.87±1.103.60±0.843.52±0.51农民3.50±0.643.26±0.913.99±1.063.33±0.823.51±0.45退休人员3.33±0.973.22±1.104.11±1.083.35±0.773.46±0.50职业无业3.78±0.753.48±0.963.75±1.183.54±0.783.66±0.41学生3.47±0.903.65±0.783.76±1.133.74±1.063.62±0.48其他职业3.51±0.723.45±0.963.96±0.973.55±0.883.59±0.49F2.2361.7671.8552.1641.725P0.029∗0.1030.0860.045∗0.112<50003.53±0.783.20±1.024.14±1.083.66±0.843.59±0.475000～100003.44±0.833.33±0.993.91±1.153.48±0.853.51±0.4910000～300003.39±0.913.40±0.953.98±1.023.54±0.853.53±0.48家庭人均年收入/元30000～500003.36±0.963.47±1.043.76±1.223.52±0.883.49±0.5650000～1000003.35±0.893.54±0.933.70±1.053.59±0.893.51±0.49>1000003.59±0.953.68±0.703.15±0.883.58±0.823.52±0.52F0.5101.2563.2680.3810.329P0.7690.2810.006∗∗0.8620.896城镇户口3.33±0.913.42±1.003.90±1.073.54±0.863.50±0.52户口类型农业户口3.58±0.773.38±0.903.95±1.163.50±0.843.59±0.44T-3.3890.412-0.4790.464-0.972P0.001∗∗0.6410.6320.6430.049∗本地3.34±0.903.36±1.013.84±1.083.52±0.843.48±0.52户籍来源外地3.54±0.813.59±0.844.14±1.103.56±0.903.68±0.40T-2.514-2.919-3.103-0.444-5.270P0.012∗0.004∗∗0.002∗∗0.658<0.001∗∗预约挂号3.44±0.873.46±0.893.80±1.083.95±0.943.59±0.49挂号方式现场挂号3.37±0.893.40±1.003.93±1.093.43±0.803.50±0.50T0.7680.708-1.3236.6281.940P0.4430.4790.186<0.001∗∗0.053合计3.38±0.893.40±0.893.91±1.093.53±0.863.52±0.50

注：*P<0.05，**P<0.01

表2 患者就医基本信息与非技术服务总体及各维度满意度相关分析

注：*P<0.05，**P<0.01

2.5 非技术服务各维度满意度影响因素的多元线性回归分析

分别以非医疗技术服务的4个维度满意度及总体满意度得分为因变量，以上文单因素分析及相关分析中有统计学意义的变量为自变量，为了降低多重共线性，采用逐步回归法进行分析。

2.5.1 职业道德及态度满意度影响因素的多元线性回归分析

对自变量中的职业类别变量设置哑变量进行多元线性回归分析。首先对自变量进行多重共线性诊断，结果显示职业类别存在多个哑变量方差膨胀因子VIF>2，存在较严重共线性问题，因此剔除该变量再进行回归分析。结果显示，所拟合的回归方程有统计学意义(F=23.501，P<0.001)，调整确定系数R2=0.224，说明上述因素对职业道德及态度满意度的影响达22.4%。Durbin-Watson检验(D-W值)为1.882，较靠近2，表明残差无明显自相关。据回归结果可得，门诊患者诊疗时间越长、取药等候时间越短、对医患关系的认知越积极正面，对医务人员职业道德及态度的满意度越高，详见表3。

表3 职业道德及态度满意度影响因素的多元线性回归分析

2.5.2 费用水平满意度影响因素的多元线性回归分析

分析结果显示，所拟合的回归方程有统计学意义(F=17.140，P<0.001)，R2=0.135。Durbin-Watson检验(D-W值)为1.935，较靠近2，表明残差无明显自相关。年龄越大、自付费用越高的患者费用水平满意度越低，对“近两年医患关系有所改善”以及“医护人员值得被认同和尊重”观点越认同的患者费用水平满意度越高，见表4。

表4 费用水平满意度影响因素的多元线性回归分析

2.5.3 就医设施环境满意度影响因素的多元线性回归分析

分析结果显示，所拟合的回归方程有统计学意义(F=12.947，P<0.001)，R2=0.081。Durbin-Watson检验(D-W值)为1.957，较靠近2，表明残差无明显自相关。年龄越大、学历水平越低、户籍为外地的门诊患者就医设施环境的满意度较高，且对“近两年医患关系有所改善”观点的认同程度较高的患者该项满意度较高，见表5。

表5 就医设施环境满意度影响因素的多元线性回归分析

2.5.4 就医便捷程度满意度影响因素的多元线性回归分析

分析结果显示，所拟合的回归方程有统计学意义(F=32.084，P<0.001)，R2=0.083。Durbin-Watson检验(D-W值)为2.002，较靠近2，表明残差无明显自相关。年龄越大的患者就医便捷程度满意度越低，挂号方式为预约挂号的患者就医便捷程度满意度越高，见表6。

表6 就医便捷程度满意度影响因素的多元线性回归分析

2.5.5 非技术服务总体满意度影响因素的多元线性回归分析

分析结果显示，所拟合的回归方程有统计学意义(F=63.665，P<0.001)，R2=0.363。Durbin-Watson检验(D-W值)为1.946，较靠近2，表明残差无明显自相关。进入模型的变量有年龄、户籍来源、诊疗时间、取药等候时间、对“近两年医患关系有所改善”及“医护人员值得被认同和尊重”观点的认同程度。结果显示，年龄越大、取药等待时间越久、诊疗时间越短，总体满意度越低；对“近两年医患关系有所改善”及“医护人员值得被认同和尊重”观点的认同程度较高的患者满意度较高，且外地患者非技术服务满意度高于本地患者，详见表7。

表7 非技术服务总体满意度影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 就医设施环境满意度较高，职业道德与态度及就诊费用满意度较低

门诊患者的行为方式和需求与住院患者不同，由于在医院停留时间有限，病情多样化，其通常更注重医院服务提供的质量和就医综合环境[9，10]。分析结果表明，门诊患者对就医设施环境的满意度得分较高，与邓梦筑等人[11]研究结果一致，提示医院也较为重视医疗技术以外的人性化服务。研究结果显示，门诊患者对医务人员职业道德与态度和就诊费用的满意度较低。职业道德与态度满意度较低的原因可能在于三甲医院门诊患者较多，医务人员工作负荷重，难以保证沟通的时间和质量，且媒体为了博取关注度，对于医患关系的不实报道也使得患者更易于对医务人员产生不满。此外，本研究门诊患者就诊费用满意度较低的原因一方面可能是医疗费用不合理增长仍然较快[12]，另一方面三甲医院就诊患者通常病情较重，产生的检查费用及药费高于基层医疗机构，使得患者难以接受费用水平。

3.2 老年患者对非技术服务满意度总体较低

研究结果显示，年龄是上述除职业道德及态度以外各维度满意度的影响因素，在非技术服务方面是较为重要的因素，与徐岚[13]等人研究结果基本一致，与王晓琴[14]等人的研究结果不同。本研究表明年龄越大，对费用水平、就医便捷程度以及总体的满意度越低，而对于就医设施及环境的满意度较高。究其原因，一方面，目前我国人口老龄化问题日益严重，高血压、糖尿病等慢性病发生率也不断增加，老年患者为了减轻子女负担常独自前往医院就诊[15]，对于预约挂号及自助机器的使用较少，且由于病情复杂也产生了相对较高的费用，因此在费用水平与就医便捷程度方面表现出较低的满意度。而目前三甲医院电梯、座椅的覆盖总体较为充足，能够满足老年人的需求，因此在就医设施及环境方面满意度相对较高。

3.3 挂号方式及就医各环节时间是非技术服务不同维度的影响因素

预约挂号服务是合理利用优质医疗服务资源的重要手段，能够让患者主动安排就诊时间，减少就医等候时间能够有效缩短患者等候时间，也有利于提高医院管理工作效率[16]。调查结果显示，挂号方式为就医便捷程度满意度的影响因素，预约挂号患者满意度高于现场挂号。虽然样本医院均已推出网络预约、电话预约等多种预约方式，但实际应用率不高，仅20%左右的门诊患者采取预约挂号的方式，低于许欣悦等人[17]对北京市某三甲医院的调查结果。究其原因，一方面在于医院对预约挂号的宣传不到位，另一方面可能由于样本医院在江苏省内声誉较好，部分患者来自于外地，或由基层医疗机构转诊而来，对于先进的便捷服务不了解。此外，本研究结果显示取药等候时间中位数为5min，时间少于曹运莉等人[18]对北京市某三甲医院的研究结果，诊疗时间中位数为5min，时间少于顾又祺等人[19]对上海某三甲医院诊疗时间的调查。诊疗时间偏低的原因可能由于三甲医院门诊患者多、医务人员工作负荷较大，难以与患者进行充分沟通。

3.4 患者对医患关系的态度越积极正面，非技术服务各维度满意度越高

本研究调查了门诊患者对“近两年医患关系有所改善”“医护人员值得被认同和尊重”“医生仍存在过度检查或开药”观点的认同程度，90%以上患者认为近两年医患关系有所改善、医护人员值得被认同和尊重。有30%以上的患者认为存在“医生仍存在过度检查和开药情况”，原因一方面在于目前医务人员执业行为仍缺乏监管，以药养医现象仍未能杜绝；另一方面，医生在检查和用药时忽视与患者充分的沟通解释，导致患者的不理解。研究表明，对医患关系的看法对各维度满意度有不同程度的影响，且对医患关系的态度较为积极正面的患者各项满意度也较高，因此，改善医患关系迫在眉睫。

4 建议

4.1 改善老年患者就医体验

本次调查显示年长患者在非技术服务各方面满意度均较低。对此，应建立适应老年患者的多渠道预约及缴费的服务改善措施，建立适应老年人的投诉建议渠道[20]；通过开设老年门诊，实现老年高发疾病的集中诊疗，考虑老年患者行动不便的特点，老年科门诊的位置应在门诊楼底层，且靠近挂号处和取药窗口；优化老年科门诊便捷设施，在老年科门诊设立志愿者进行服务的引导和问题解答，缓解老年患者的紧张情绪。

4.2 优化医疗服务流程

医疗服务的时效性和有效性关系到患者的健康和生活，这就对医疗机构提供方便快捷的服务提出了更高的要求[21]。调查发现，南京市三甲医院患者预约挂号的应用程度不高，对此应加强对各类预约挂号方式的的宣传，提高居民的知晓率。在门诊叫号时对于预约患者可点明其挂号方式如网络预约或电话预约，从而让其他患者了解到预约途径，同时向患者宣传医院的就诊规律，提高患者就医技巧，达到患者就医时间间隔均匀化[22]，避免高峰期候诊时间过长的现象。本研究结果显示取药等候时间越短，患者对医务人员职业道德及态度及总体满意度均越高。有研究表明门诊药房实施自动化能有效减少患者取药等候时间[23]。目前，三甲医院门诊药房均已实现不同程度的自动化，下一步应全面自动化，将药师从繁重的配药工作中解放，转而将重点放在处方审核、患者用药指导等工作中。

4.3 积极开展医患沟通

医患沟通的质量决定医患关系的好坏，三甲医院门诊患者较多，医务人员工作强度大，患者的人均诊疗时间较短，因此在有限时间内实现有效的医患沟通对于提升职业道德及态度满意度十分重要。针对当前三甲医院诊疗时间普遍较短的问题，应积极落实分级诊疗制度，推进社区首诊，让三甲医院真正承担起疑难杂症的诊断和治疗，以此实现各类患者与医生的充分沟通。同时，加强对医务人员医患沟通技能的专业化、系统性培训[24]，提高沟通质量。考虑到医疗服务双方信息不对等的特点，医院可定期举办讲座，加大对基本医疗知识的宣传和科普。针对近1/3的患者认为医务人员存在过度检查及开药这一问题，也提示在规范医务人员执业行为的同时，医务人员在开具检查及药品之前要向患者充分解释原因及费用情况，尊重患者的知情权。此外，在“互联网+”时代，新闻媒体应发挥自身优势，扮演医患双方之间的沟通桥梁，客观公正地为医生、患者提供平等的对话平台[25]。