我国基层首诊制现状及其效果的系统评价

郑瑞军，陈素凤，乔旭界，张新平

(1.河北医科大学，河北 石家庄 050000；2.河北省人民医院，河北 石家庄 050000)

目前，我国各地三甲医院全年诊疗人次逐年攀升，给其医疗服务供给带来巨大压力，导致在大医院看病难、看病贵现象愈加突出。同时，基层医疗卫生机构却医疗能力弱化、发展缓慢。为此，国家进一步提出要建立符合我国国情的分级诊疗制度，为进入攻坚期的医疗卫生体制改革指明了方向。国家分级诊疗制度的实施是要让优质医疗资源向基层倾斜的同时让患者自愿到基层首诊并建立双向转诊，逐渐形成急慢分治、上下贯通、合理有序的就医格局。可看出，基层首诊是分级诊疗的前提和基础[1]，分级诊疗的最终目的之一应是让常见病、多发病患者通过基层首诊获得方便、连续、有效的医疗服务而得以治愈。2006年2月，国务院在《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次提出建立社区首诊制。至今，基层首诊制度建设已经历经13年。其间，国家分别在2012年的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、2015年的《关于推进分级诊疗制度建设的意见》、2017年的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等政策文件中多次提及并强调大力发展基层首诊，为建设分级诊疗制度夯实基础。全国各地学者也接连开展了多种形式的基层首诊研究和探索，包括基层首诊开展途径、现状、对策、效果，但在积累大量有益经验的同时也遇到不少挑战。因此，有必要对基层首诊制度的实施效果以及经验进行梳理。本文采用文献分析方法，对近10年有关国内基层首诊制度现状、特点、效果的相关文献进行分析，总结影响基层首诊制度的因素和各地实施基层首诊制度的举措，为最终实现分级诊疗模式提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献纳入标准和排除标准

纳入标准：①文献主题、关键词或篇名涵盖“基层首诊现状、基层首诊效果、基层首诊对策”的公开发表的调查研究，包括期刊文章、学位论文等。②调查地区为中国内地。③发表时间在2009-2019年间。排除标准：关于基层首诊的研究综述，以及报纸、评论、会议纪要等。

1.2 文献检索策略

2019年6月-2019年7月间，以“基层首诊/社区首诊+现状”“基层首诊/社区首诊+效果”“基层首诊/社区首诊+问题”等为检索词检索万方、维普、中国知网以及国家及各省卫生健康委网站等数据库。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次筛查获得文献189篇后逐篇排除不符合标准的文献，最终选入36篇文献进行分析。入选文献研究地广泛分布于全国各省(市、自治区)。过去7年，关于基层首诊的文献研究发表量不断上升，以上海(7篇)、北京(6篇)、广东(6篇)、江苏(5篇)、山东(5篇)等医改进程较快的地区为调查地的文献最多。发表最多是在《中国全科医学》期刊，共有11篇，发表在《中国医院管理》和《中国卫生事业管理》期刊的各5篇，《医学与社会》4篇等。

2.2 居民对基层首诊制度的知晓、意愿及行为

2.2.1 居民知晓率

纳入的文献中有10篇文章报告了居民对基层首诊制度的知晓率。综合十篇文献看出居民对基层首诊制度认知水平普遍较低，对该政策理解也较为表浅，部分地区基层首诊率明显低于其知晓率。不同行政区的居民对基层首诊认知情况差异也较大。滕勇勇等人(2017)对珠海市的调查结果表明：居民对基层首诊制度知晓率仅占28.00%，在对不知晓基层首诊的居民解读该制度后，同意继续实施并逐步完善的居民占93.27%[2]，见表1。

表1 文献报道居民基层首诊率、基层首诊制度知晓率、基层首诊意愿 %

2.2.2 居民基层首诊率

纳入文献中有20篇报道了调查地区居民患病时的基层首诊率，城镇居民基层首诊的比例相对低于农村居民的基层首诊比例，但城乡基层首诊率普遍不高(见表1)。其中北京地区的5篇研究报道的基层首诊率集中在45.00%-50.00%之间[3-6]。文献显示，姚卫光等人(2012)研究报道的东莞市城镇居民基层首诊率仅为25.30%[7]。2015年后基层首诊制度实施效果有明显提升，陈孟伦(2016)研究调查的广东佛山基层首诊率为69.70%[8]。潘子晶等人(2017)在对福建、河南、青海农村居民调查中表明其首诊选择基层医疗机构占比为 69.70%[9]。王桂霞(2018)对河南省的调查表明：占83.20%的轻病患者首选村卫生室和乡镇卫生院等基层卫生机构就诊[1]。李寒寒等人(2018)对徐州市的调查显示：710名城市居民中有53.13%的人选择社区卫生机构首诊；763名农村居民中占64.40%的人选择乡镇卫生院首诊[10]。

2.2.3 居民基层首诊意愿及其影响因素

纳入的文献中有15篇报道了居民基层首诊意愿。居民基层首诊意愿普遍高于居民基层首诊率，反映出基层首诊制群众基础好。北京(56.80%-83.40%)、上海(62.33%-79.80%)、广东(54.40%-89.65%)三省市基层首诊意愿明显高于其他省份[2-14](见表1)。15篇文献分析了调查地区居民基层首诊意愿的影响因素，结果显示，居民基层首诊意愿的主要影响因素有居民的文化程度、年龄，基层医疗机构地理可及性、家庭收入、医疗机构设备，药品的可及性以及是否患有慢性病[15-19]，见表2。

表2 文献报道基层首诊意愿主要影响因素(n=15)

2.3 各地引导患者基层首诊的举措

近年来，我国各地相继出台政策，积极探索适合发展本地区基层首诊制的举措。东莞市2007年起开始大力建设一批“政府办，政府管”的社区卫生服务机构，至今全市已有403所社区卫生服务机构投入使用，其良好的可及性使得居民步行15min可获得基本卫生服务；并发挥医疗保险的“杠杆”调节作用，参保人在定点社区卫生机构首诊时可享受门诊医保待遇报销70%，除急危重症情况下如不在指定基层机构首诊的患者，门诊统筹基金则不予报销[20]。上海市采取由1家市级三甲医院、1家区级二甲医院、1所基层卫生机构组合而成的紧密型家庭医生签约制度助推分级诊疗制度有效实施，进一步夯实了社区卫生服务机构的“网底”作用，推动患者和资源双下沉以及患者有序就医格局形成[21]。青岛市组建的医联体聚焦基层首诊并逐步实现管理机制、诊疗服务、医保管理、信息共享、专业团队五个一体化[22]。浙江省大力实施的县域医共体是功能定位明确、层级清晰、基层基础强的协同体系，实现了从县级强到县域强的转变，优质医疗资源纵向流动到基层使得基层的医疗服务能力快速提升[23]。北京市政府于2017年开始医药分开综合改革试点，取消药品加成并将挂号费、诊疗费整合成体现医务人员技术劳动价值的医事服务费，并且适当拉开不同等级医院的医事服务费用，发挥价格“杠杆”作用引导患者合理就医[5]。

3 讨论与建议

现有关于基层首诊制度的研究多是以基层首诊知晓率、基层首诊率、居民基层首诊意愿调查研究为主来评价基层首诊制度的实施现状和效果，而对基层首诊实施过程中存在的问题和对策的研究文献较少。未来应当开展更多的反映政策在实施中遇到阻碍层面的研究，及时提出政策反馈，便于卫生政策的跟进和自我完善。大部分对基层首诊现状调查的文献多是以城市社区居民为调查对象，且多集中在北上广等发达地区，较少有关于偏远落后地区实施现状的研究。然而，该政策对农村地区、偏远落后地区推广实施更有必要性，农村居民距离城市三甲医院较远，其对三甲医院的卫生服务可及性相对城市居民而言更差，交通更为不利，农村居民将会是发展基层首诊制度的最大受益者之一。

分析显示，我国居民基层首诊制度的知晓率普遍较低，居民对基层首诊制度的理解也较为空洞，多数人认为基层首诊没有必要，会延误病情而起到适得其反的效果。近年来，各地区基层首诊率有所上升，且农村地区相对高于城市地区，这可能是因为城市居民收入较高且距离三甲医院较近，而农村居民正好相反。居民基层首诊意愿并不低，尤其是慢性病患者想在基层卫生机构进行慢病管理和康复，但多数患者苦于基层医疗卫生机构服务能力不足而选择去大医院就诊。基层首诊意愿影响因素分析也看出，居民严重怀疑基层卫生机构的服务能力是导致居民放弃基层首诊的主要原因。根据对现有文献分析总结后，提出如下促进基层首诊制度发展完善的对策。

3.1 强化政策宣传，营造良好的舆论环境

居民对基层卫生机构诊疗能力的不信任根深蒂固。随着人们经济水平和对自我健康重视程度的不断提高，这种不信任必将愈加强烈。但基层卫生服务机构的地理优势也很明显，基层卫生服务机构可先充分利用这种优势，在提供主动、方便、连续的慢性病康复管理过程中宣传其功能定位并树立其口碑。同时，卫生管理部门要通过各种居民喜闻乐见的方式广泛宣传基层卫生机构的优势和功能定位，潜移默化的改变居民就医习惯和就医偏见，引导居民有序就医。

3.2 保障基层药物充分供给，满足居民合理用药需求

由于基层医疗卫生机构全部配备国家基本药物，而现有基本药物已难以满足居民用药需求，多数患者在基层首诊后还需去上级医院求医购药。因此，政府应及时调整基本药物目录和拓宽基层用药范围，统一县域医共体内药品采购目录。基层医疗卫生机构与二三级医院用药要衔接畅通，从而促进上下级医院间药品的流动共享，提高各级医疗卫生机构的药品资源同质化水平和用药协调性、联动性[24]。

3.3 整合区域医疗资源，推进医共体建设和发展

通过组建县域医共体，加强县级医院对基层卫生机构全方位的指导和帮扶，实现医共体内信息能互通、检查检验结果能互认、人才能统招统培轮转互用。同时，依托5G技术发展好远程医疗、互联网医疗。医共体主体医院应发挥好信息化在医共体建设的纽带作用，提高远程培训、远程检查检验结果诊断和远程会诊等服务质量，让患者能放心在基层卫生机构检查检验，上级医院则出诊断结果给基层卫生机构[25]。

3.4 加大对基层卫生机构财政投入，提升其医疗服务能力

打铁还需自身硬，基层首诊制度，要坚持“保基本，强基层”的原则，需要政府增加医疗卫生资金投入尽快提高基层硬实力和软实力并保障基层卫生人员待遇，使得基层卫生机构有实力首诊得好常见病、慢性病患者。基层医疗卫生机构不仅要吸引患者来就诊，而且要具备接得住、治得好符合其功能定位的常见病、多发病患者的能力。如果仅仅是让普通患者通过基层首诊然后转诊至上级医院，那么恐怕只会损害患者利益，使得看病难问题更加突出。因此，各地基层卫生机构亟需“广积粮、高筑墙”以提升其自身医疗服务水平。同时，加强顶层设计，尽快完善全科医生培训机制、基层医疗卫生机构与大医院的互派交流机制、医师多点执业制度等基层首诊配套政策。