基于结构变动度的药品零差价门诊医疗费用变化实证研究

韩春艳，李林贵

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750001；2.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110)

县级公立医院肩负着为县域内广大人民群众提供基本医疗卫生服务的重要职责，但也存在医疗服务收入不足、药价虚高、看病贵等问题[1]。为使公立医院回归公益性，破除“看病贵”等问题，国家制定并实施了一系列公立医院改革政策，其中一项重要措施是以县级公立医院为切入点逐步实行药品零差价政策[2]。药品零差价及其医疗服务价格调整、财政补助的配套措施对公立医院药品和服务价格体系以及患者的医疗费用负担等各相关利益方产生深远影响。但由于医患双方信息不对称，医生对药品量和医疗服务量的影响占绝对的主导地位，加之卫生材料费的不断上涨[3]，仍有可能加重患者医疗费用。因此，药品零差价政策能否真正破除“以药补医”，减轻患者就医负担还有待于进一步实证研究。本文通过比较宁夏县级公立医院药品零差价政策实施前后医院运行情况、患者医疗费用及其内部构成变化情况，探寻影响患者医疗费用关键因素，以期为完善药品零差价政策提供参考。

1 资料来源

根据宁夏县级地区药品零差价政策实施范围，选取12家不同地区县级综合性公立医院为研究对象，收集其政策实施前(2009-2012年)和政策实施后(2013-2016年)医院财务年报和门诊信息。

2 研究方法

结构变动度分析法能准确客观地反映出费用内部结构的构成变化，反映医疗费用结构变化的总体特征。该分析方法主要通过3项指标(结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率)进行分析。

结构变动值(VSV)为各费用项目构成比的期末值与期初值的差值，可以同时反映出期间各费用构成比变动的程度和方向。当VSV>0时，为正向变动，表示某明细费用项目构成比有所增加；反之称为负向变动，表示构成比在减少。

结构变动度(DSV)为各组成部分构成比的期末值与期初值之差绝对值的和，总体反映费用内部各结构在该时期的变化情况。结构变动度的值在0.00%～100.00%，值越大说明期间内结构波动程度越大。

结构变动贡献率为各费用项目结构变动值(VSV)的绝对值在DSV中所占的比重，反映了费用各组分的构成比对结构变动程度影响的大小，比单纯采用行或列构成比描述可以提供更多的信息[4]。

3 结果与分析

3.1 政策实施前后患者医疗费用总体变化趋势

3.1.1 患者医疗总费用变化趋势

由表1可知，县级公立医院就医患者医疗费用由政策实施前的196,169.90元增至政策实施后的387,755.90元。政策实施后患者医疗用增长速度较政策实施前有所降低；政策实施前后药品费用呈逐年增加趋势，但其在医疗费用中所占比重由政策实施前的45.81%下降至政策实施后的42.22%。

表1 2009-2016年12家县级公立医院就医患者总费用变化情况

3.1.2 政策实施前后门诊患者医疗费用变化情况

由表2可知，门诊患者次均医疗费用由政策实施前的282.62元增至政策实施后的421.53元，次均药品费用由实施前的40.62元增至实施后的62.01元。总体上，政策实施后12家县级公立医院门诊就医患者的次均医疗费用和药品费用均高于政策实施前，且门诊就医患者次均医疗费用增长率总体上呈逐年上升趋势，提示药品零差价政策在控制门诊患者医疗费用方面效果不明显。

3.2 门诊患者医疗费用结构变动情况

3.2.1 门诊就医患者医疗费用构成比

县级公立医院在实施药品零差价政策的同时，调低了部分检查、化验项目的价格，调高了部分治疗、手术、护理项目价格。由表3可知，政策实施后，门诊患者西药费比重虽有所下降，但中成药费和中草药费比重上升明显，患者总药品费用占比呈上升趋势；化验费、手术费、诊查费在患者医疗总费用中所占比重较政策实施前均有所上升，但上升幅度较小；治疗费、检查费占比较政策实施前略有下降。其中，患者药品费用在患者医疗费用中的比重依旧很高，政策实施后患者药品费用构成比为48.41%，高于政策实施前47.10%的药品构成比，且远高于国家标准，说明患者药品费仍有下降空间。

表2 2009-2016年12家县级公立医院门诊患者次均费用变化情况

表3 2009-2016年12家县级公立医院门诊患者医疗费用构成比 %

3.2.2 门诊患者医疗费用结构变动幅度

由表4可知，2009-2016年县级公立医院门诊患者医疗费用结构变动度为21.49%，总体上，2009-2016年的门诊患者医疗费用结构变动度处于持续上升态势。

3.2.3 门诊就医患者医疗费用结构变动贡献率

由表5可知，总体上，2009-2016年的药品费(西药费、中成药费、中草药费)、检查费、其他费对门诊患者医疗结构费用变动的影响程度最高，其累计贡献率83.17%。政策实施前药品费、检查费和化验费是引起门诊患者医疗费用结构变动的主要费用类别，其累计贡献率为75.97%；政策实施后，引起患者医疗费用结构变动的主要费用类别为药品费、治疗费、检查费，其累计贡献率为88.05%。

表4 2009-2016年门诊患者医疗费用的结构变动值 %

表5 2009-2016年门诊患者医疗费用的结构变动贡献率 %

4 讨论

通过文献可以发现，药品零差价政策并不能直接影响患者医疗费用，而是受其配套措施通过影响诊疗行为来影响患者医疗费用[5-8]。王文娟的研究结果也显示，药品零差价政策不会直接影响患者医疗费用，而是通过直接影响院方及医务人员诊疗行为，间接影响患者医疗费用[9]。

4.1 医疗费用

政策实施后，宁夏12家县级公立医院的医疗费用增速变缓，药占比下降，提示政策控制药品费用效果明显。2013年底，宁夏县级公立医院实行药品零差价政策的基本原则是在控制患者医疗费用不增加的前提下，结构调整、有升有降、逐步到位。次(人)均费用的高低能在一定程度上体现一家医院的收费水平和患者医疗负担[10]。在消除物价指数对医疗费用影响的基础上，门诊次均药品费人均药品费增速较政策实施前变缓；因化验费、中成药和中草药的占比上升幅度高于西药费，患者医疗费用变相增加，导致门诊次均费用呈逐年上升趋势。虽然2015年宁夏出台了新的补偿机制，即县级公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，70.00%通过医疗服务项目价格调整回补，20.00%通过财政补助，10.00%通过医院加强自身成本核算进行消化，但药品零差价政策在对门诊患者医疗费用的控制作用不明显。

4.2 检查化验费

宁夏县级公立医院实施药品零差价政策的同时调低了部分检查化验项目价格，政策预期目标是检查化验费用有所下降。研究结果显示，门诊患者次均医疗费用中检查费用在总费用中的比重下降，化验费用比重上升。提示县级公立医院存在严重依赖检验设备弥补医院收入的现象。

4.3 技术劳务费用

此次药品零差价政策的实施虽然调高了护理、诊查、治疗、手术等体现医务人员价值的项目价格，但研究结果显示，政策实施后门诊患者医疗费用中手术费、治疗费、诊查费涨幅较小且占比偏低，医务人员劳务价值并未得到充分体现，可能是此类项目的价格基数偏低，需加大医疗服务项目价格调整力度。

4.4 医疗费用结构变动方面

门诊患者医疗费用结构变动结果显示，2009-2016年的结构变动度为21.49%，年均结构变动度为2.69%。政策实施前，药品费、检查费和化验费是引起患者医疗费用结构变动的主要费用类别，其累计贡献率为75.97%；政策实施后，药品费、治疗费、检查费是医疗费用结构变动的主要费用类别，其累计贡献率为88.05%。药品零差价政策的实施在优化患者费用内部结构方面有一定作用，但各结构费用类别差异过大，宁夏2014年调整了478项医疗服务项目价格；2016年调高851项，调低226项，总计1077项，导致部分费用的占比也在不同程度的涨幅。体现医生劳动价值的费用类别对患者费用贡献程度普遍较低，结果提示还需扩大医疗服务项目价格调整力度以促进医疗费用结构的优化。

5 建议

药品零差价政策实施后，门诊患者医疗费用控制效果不明显。药品零差价政策在优化门诊医疗费用结构方面作用有限，技术性费用占比偏低，中成药费在门诊患者医疗费用中占比上升，患者医疗费用变相增加，药品零差价政策未能真正减少患者医疗费用。药品零差价政策对不同疾病患者医疗费用影响程度不同，费用变化有高有低；药品零差价政策不能直接影响患者医疗费用，主要是通过其配套措施的影响间接影响患者医疗费用。

5.1 扩大医疗服务项目调整范围

在不增加居民医疗费用负担的前提下，加大医疗服务项目调整范围和力度，检查、化验服务项目的调整不应仅局限于MR、CT等，扩大检查、化验项目价格的调整范围，进一步提高体现医务人员劳务价值的诊察、治疗、手术、护理等医疗服务项目价格，避免医务人员过度检查、化验的增收行为，使其能够通过自身诊疗技术及向患者提供的优质医疗服务而获得相应的合理收入[11]，将“以药补医”的医院发展模式转变为“以技养医”。

5.2 提升医疗服务项目价格调整的精准度

医疗服务项目价格调整作为县级公立医院取消药品加成的重要补偿途径之一，其调整的范围和力度在很大程度上影响着医院的医疗行为，进而影响着患者的医疗费用。因为医疗服务项目价格调整幅度过高时，虽然可以补偿公立医院因取消药品加成的损失部分，但却可能引致患者医疗费用的增加；而当调整的医疗服务项目价格幅度过低时，医疗费用看似会有所减少，但是当调整的医疗服务不足以补偿公立医院因取消药品加成而损失的部分时，医务人员便会通过增加患者的医疗服务量而获得更多的收入，此时医疗费用仍有可能增长。宁夏在调整医疗服务项目价格时，既要考虑公立医院的经济运行情况及其对医疗服务提供方行为的影响方向及作用程度，还应全面测算医疗服务项目中的各项成本(人力、物力、时间成本等)，综合考量药品零差价政策实施后的药品损失总额、药品供应量、医疗服务供给量这3个要素。

5.3 发挥医保制度对诊疗服务行为的导向作用

医疗保险机构对患者发生的医疗费用进行补偿，对医院向患者提供的医疗服务进行支付[12]。应继续推进公立医院改革向纵深发展，根据本地区公立医院实施情况，摸索按病种付费、按项目付费等复合型的医疗保险支付方式，建立并完善医保支付方对医疗费用的审核、监督制度，以规范医务人员诊疗行为。

5.4 加强对县级公立医院基本药物和耗材使用的管理和监督

基本药物目录的科学、完善不仅能够满足县级公立医院患者用药需求，而且能增强医务人员合理用药水平。而县级公立医院作为县域医疗中心，其卫生服务的对象数量庞大，诊治的疾病种类多样。故而，应适量增加用于慢病后期康复需使用的药品种类以及儿童妇女用药，以使的基本药物目录更为完备[13]。此外，在具有完备的基本药物目录的同时应定期对用药合理性进行审核、监督，以保障公立医院优先合理使用基本药物目录范围内药品，并对县级公立医院基本药物的配备使用情况列入绩效考核范围内[14]，以促进县级公立医院优先使用基药。

5.5 提升医院服务能力，完善配套措施，实现政策目标

影响医疗费用的主要可控因素包括患者性别、年龄、费用付款方式等，不可控因素主要指的是患者入院病情、检查、化验、药品等临床指征。以可控因素为控费突破口，完善其配套措施，降低患者医疗费用，减少甚至避免过度医疗导致的资源浪费，提高公立医院资源使用效率，实现公立医院的成本-效益最大化，实现医患双赢[15]。