温补派薛己活用补中益气汤治疗外科疾病的经验探析❋

潘琳琳，王 淞，孙君艺，谢 芳，刘桂荣

(1. 山东中医药大学中医文献与文化研究院，济南 250355； 2. 山东中医药大学中医学院，济南 250355)

1 运用补中益气汤治疗外科的渊源

补中益气汤是脾胃学派李东垣根据《素问》中“损者益之”“劳者温之”之法创制的，他认为胃为五脏之本源，人身之根蒂。朱丹溪亦云：“痈疽因积毒在脏腑，宜先助胃壮气，以固其本。[1]”薛己继承了先贤的脾胃学说，认为人以脾胃为本，故其治疗外科疾病，亦治病求本，主张外病内治，选用疏通、发散、和解、补托、峻补、温补等多种手法，善于从脾胃论治，注重补益胃气。

在宋元时期，医家们对外科疾病的治疗还大多局限于局部治疗，然薛己主张辨证施治，治病求本，标本缓急，扶正祛邪。如在《外科枢要》中提出：“疮疡之作，由胃气不调；疮疡之溃，由胃气腐化；疮疡之敛，由胃气荣养。[1]239”即凡胃气不足者，不必分其肿溃，皆当先补其胃气。故其治疗因胃气不足而引发的外科疾病时，薛己多追本溯源，从脾胃论治，善用温补之法。

2 运用补中益气汤治疗外科疾病的病因病机

李东垣曾在《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出：“饮食不节则胃病……胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。[2]”并认为怒、忿、悲、思、恐皆会损伤元气，忧思伤心脾之气，悲伤肺气，怒伤肝气，恐伤肾气。薛己在继承李东垣脾胃学说的基础上，又有了一定的发挥，认为外科疾病当同样重视脾胃，胃气的强弱与外科疮疡疾病的发生发展病变过程和转归预后有密切关系[3]。如其在《外科枢要·论疮疡当明本末虚实》中指出：“疮疡之作，皆由膏粱厚味，醇酒炙煿，房劳过度，七情郁火，阴虚阳辏，精虚气节，命门火衰不能生土，荣卫虚弱，外邪所袭，气血受伤而为患。[1]239”此外，在薛己生活的年代，刘河间和朱丹溪等清热养阴之说盛行，医家多重视寒凉降火，滥用苦寒攻下之药，许多医家认为外科疾病如疮证、痈证多因热、火所致，误用黄柏、知母等寒凉之药反伤脾胃，误诊误治以致其延误和加重病情。

在病机方面，薛己认为外科疮疡有五善七恶之分，善者则胃气调和，疮疡可自愈；恶者多气血亏损，胃气受伤，故当补元气、调脾胃。并认为元气亏虚是百病之源，其在《内科摘要》中指出：“审系劳伤元气，虽有百症，但用补中益气汤，其病自愈。[1]15”此外，还认为脾肾亏损和肝木克脾也是外科疾病产生的重要病机。如《傅青主女科·妊娠》中就曾提到：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。[4]”五脏中肝与脾存在着相克的关系，即肝对脾有一定的制约和约束作用。《灵枢·病传》云：“病先发于肝,三日而之脾,五日而之胃。[5]”《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[6]，皆明确指出了肝病传脾的病理关系及治疗原则。薛己亦重视因肝病而引发的脾胃虚损之证，治疗上多追本溯源，以调理脾胃为先。如治疗男子房劳恚怒，伤于肝肾或妇人胎产忧郁，损于肝脾而出现的乳痈乳岩结核时，若亦体倦口干、中气不足则用补中益气汤治之。

3 运用补中益气汤治疗外科疾病的核心思想

3.1 治病当求于本

“治病必求于本”最早出自《素问·阴阳应象大论篇》。薛己受《内经》的影响，认为凡医生治病，当求于本。并在《外科枢要·论疮疡当明本末虚实》中指出：“疮疡之作……当审其经络受证，标本缓急以治之。若病急而元气实者，先治其标；病缓而元气虚者，先治其本；或病急而元气又虚者，必先于治本，而兼以治标。[1]239”故在治疗外科疾病时，薛己主张辨证施治，治病求本，标本缓急，表里攻补。如沈启源在《疠疡机要·序》中概括薛己的学术思想时就指出：“视病不问大小，必以治本为第一要义。[1]345”薛己十分重视滋化人体之源，治疗时强调要滋养人身气血精液化生之源，认为人体后天生化之源当属脾胃元气，故凡因脾胃衰弱而引发的诸证皆可用补中益气汤补脾胃，滋化源。

3.2 重视保护脾胃

《内经》云：“人有胃气则生，无胃气则死。”李东垣提出：“内伤脾胃，百病由生。”薛己受《内经》和李东垣思想的影响，提出“人得土以养百骸，身失土以枯四肢”，“人以脾胃为本”的观点，并指出若胃气受伤则虚证蜂起。故认为治疗外科疾病也当首重脾胃，既要保护脾胃之气不受损伤，亦温补脾胃之气不足。如其在《外科枢要·论疮疡用生肌之药》中提出：“疮疡之作，由胃气不调；疮疡之溃，由胃气腐化；疮疡之敛，由胃气荣养。[1]242”由此可见，疮疡之生之溃之敛皆与胃气相关，同时又指出若胃气强，则“气血凝结自散，脓瘀已成者自溃，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐，死肉已溃者自敛”[1]243。

3.3 强调内外兼治

薛己治疗外科疮疡疾病时不局限于外治，更强调内治的重要性。薛己属温补派，故其临证治疗外科疾病擅用温补之剂配合外治法。如其在治疗因饮食劳倦、元气虚而引发的臀痈，且伴有肿痛、寒热头疼时，常给予补中益气汤和频用葱熨法进行治疗；在治疗因情志不调、肝脾失和而引发的乳痈，伴有肿焮疼痛、体倦口干、中气虚不足时，常给予补中益气汤配合隔蒜灸进行治疗，效果显著。但在治疗外科疮疡疾病时，其亦不废用寒凉攻伐之药。如在《外科枢要·论疮疡去腐肉》中薛己指出：“余尝治脉症虚弱者，用托里之药，则气血壮而肉不死。脉证实热者，用清热之剂，则毒气退而肉自生。[1]243”足可见其辨证施治的灵活。

3.4 灵活合方服药

薛己治疗外科疾病时，常根据不同病证对补中益气汤进行灵活加减，多在原方的基础上合用他方，这样可以适当扩大适用和治疗范围，如其常在补中益气汤的基础上合用六味地黄丸、六君子汤、十全大补汤、八珍汤、八味丸、逍遥散等方剂，运用灵活，出神入化。此外，还认为治疗疾病应根据人体一天之中阳气消长进退，以及自然界昼夜晨昏阳气的变化规律来决定补法用药。他提出：“若朝宽暮急，属阴虚；暮宽朝急，属阳虚；朝暮皆急，阴阳俱虚也。[1]352”故不同的病证，根据朝暮阴阳偏虚的不同，采用不同的朝夕用药，以达到阴阳和谐。如阳虚者，朝用六君子汤，夕用加减肾气丸。阴虚者，朝用四物汤加参、术，夕用加减肾气丸；真阴虚者，朝用八味丸或六味地黄丸，夕用补中益气汤；气阴两虚者，朝用补中益气汤和十全大补汤，夕用六味地黄丸或八味丸；气血俱虚者，朝用补中益气汤，夕用六君子汤加当归；脾肾亏虚者，朝用补中益气汤，夕用八味丸；脾胃虚寒、气虚不摄者，空腹服补中益气汤，食后服五味异功散；对于脾胃亏虚、气血不足者，朝用补中益气汤，夕用八珍汤。

4 运用补中益气汤治疗外科疾病的研究

通过对《外科发挥》《外科心法》《外科经验方》《外科枢要》和《疠疡机要》等著作中薛己运用补中益气汤的医案进行统计，共纳入符合研究标准的医案180则。

表1 外科著作中运用补中益气汤医案的频次统计

通过对薛己所撰外科著作进行统计发现，薛己运用补中益气汤治疗外科疾病的医案共计180则。其中《外科枢要》载有运用补中益气汤的医案103则，主要论述运用补中益气汤治疗全身各部疮疡疾病，治疗时主要以补法为主，兼以清消诸法。《疠疡机要》载有薛己运用补中益气汤的医案41则，主要论述了运用补中益气汤治疗疠疡之本证、兼证、变证和类证的治则治法与临床用药，尤为重视疠疡的病因病机和病位。《外科发挥》载有薛己运用补中益气汤的医案17则，主要论述运用补中益气汤治疗各种外科杂病的临证经验，重视望诊和切诊且病后附有治验和方药。《外科心法》载有薛己运用补中益气汤的医案17则，主要论述运用补中益气汤治疗外科疾病的诊治大法。《外科经验方》载有运用补中益气汤的医案2则。

4.1 治疗外科疾病的频次统计分析

通过对薛己运用补中益气汤治疗各类外科疾病的医案进行统计发现，薛己运用补中益气汤治疗以下外科疾病的频次较高。

表2 补中气汤治疗外科各类疾病频次统计比较

表3 补中气汤治疗各类疮证频次统计比较

表4 补中气汤治疗各类痈证频次统计比较

表5 补中气汤治疗各类疽证频次统计比较

薛己运用补中益气汤治疗外科疾病时，所治疾病由高到低依次为痈证、疮证、瘰疬、鹤膝风、疽证、流注、赤白游风、发背、脱肛、发痉、注夏、瘤赘等。

4.2 外科合用方剂频次统计分析

薛己提倡“治病求本，滋其化源”。临床上针对以脾胃虚弱或元气不足而引发外科疾病，多用补中益气汤为主治疗；若兼有他证则多以补中益气汤为基础合用他方进行治疗。通过对薛己外科著作的统计发现，其运用补中益气汤治疗外科疾病时常合用的方剂如下。

表6 外科合用方剂的频次统计比较

薛己运用补中益气汤治疗外科疾病时，合用频次较高的方剂由高到低依次为六味地黄丸、六君子汤、十全大补汤、八珍汤、八味丸、逍遥散、益气养荣汤、仙方活命饮、四神丸、归脾汤。补中益气汤合用六味地黄丸主要用于治疗各类痈证、疮证、肺痿、多骨疽、瘰疬、鹤膝风、脱肛等疾病；合六君子汤主要用于治疗肺痈、痔漏、疮疡、胃寒作呕、臁疮、发背等疾病；合十全大补汤主要用于治疗溃疡、瘰疬、发背和各类痈证等；合八珍汤主要用于治疗鹤膝风、瘰疬、脱骨疽和各类疮证；合八味丸主要用于治疗赤白游风、脱肛、风疮、足跟疮等疾病；合逍遥散主要用于治疗乳痈、便痈、耳疮、疥疮等疾病；合益气养荣汤主要用于治疗瘰疬和乳痈；合仙方活命饮主要用于治疗发背和臁疮；合四神丸主要用于治疗疮疡便秘、痔疮和臁疮；合归脾汤主要用于治疗鹤膝风和便痈。

5 典型病案

5.1 臀痈

关于臀痈的病因病机及治法，薛己在《外科枢要》中指出：“臀，膀胱经部分也，居小腹之后，此阴中之阴。其道远，其位僻，虽太阳多血，气运难及，血亦罕到，中年后尤虑此患。治者勿伤脾胃，勿损气血，但当固根本为主”[1]266。其在《保婴撮要》亦提出：“痈属膀胱经湿热，或禀赋阴虚……气虚，久不生肌收口，用豆豉饼及补中益气汤，培养元气。若用解热攻毒，及敷围寒冷之剂，则气血受伤，必成败症矣”[1]661。可以看出，薛己认为臀痈的形成多与气血亏虚有关，故在治疗时慎用清热解毒和寒凉之法，应用补益脾胃之气的方法首选补中益气汤。

案1：巡抚陈和峰，脾胃不健，常服消导之剂，左腿股及臀患肿，当用补中益气汤，倍加白术。彼惑于众论，云白术能溃脓，乃专以散肿消毒为主，而肿益甚，体益倦。余用白术一味，煎饮而消(《外科枢要·卷三·论臀痈》)。

从此医案可以看出，患者素脾胃不健，常服消导之药治疗，故其臀痈并非疮毒，而是由于脾虚湿毒下注。故薛己选用补中益气汤以调补脾胃，又加入白术助其散肿消毒，但单用白术专以散肿消毒则误。薛己治疗外科疾病尤重视脾胃，指出外科疮痈之证“皆元气不足，或因邪气凝滞于患处。苟能调补脾胃，则元气自足，元气既足，则邪气自消，死肉自溃，新肉自生而疮自敛矣。使不保其本而概敷生肌之剂，是反助其邪，后更溃烂耳。”

5.2 痔疮

关于痔的记载最早见于《素问·生气通天论篇》：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，即指出饱食会损伤筋脉出现肠痔。后人总结痔疮的病因病机主要为饮食不节、房事不节、劳伤元气或虚感外邪所致。薛己认为痔疮是由于肝脾肾三经所在经病而形成，因而治疗主张填补阴精以治本，重视脾肾化源，并清肺和大肠经，常用补中益气汤升发脾胃之气培补后天，用六味地黄丸滋补肾精以壮先天，并临证加入升麻、黄芩、黄连、荆芥、防风诸药以清肺和大肠两经的风热与湿热。在运用补中益气汤治疗痔疮的医案中，兼有便血、脱肛之症者，亦因虚而致，故多用补中益气之法。

案2：一男子有痔漏，每登厕肛脱，良久方上，诊其脉，细而滑，用补中益气汤30余剂，遂不再作(《外科发挥·卷七·痔漏》)。

该患者有痔疮，同时出现脱肛、脉细而滑，此乃中气虚、阳气下陷，故选用补中益气汤补益元气，升阳举陷。

5.3 瘰疬

瘰疬之名最早出自《灵枢·寒热》：黄帝问于岐伯曰：“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：“此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也”，提出了瘰疬的病因乃鼠瘘寒热之毒气滞留脉中，发病部位多为颈腋之间。虽然瘰疬的病机主要为肝胆二经有火、风热血燥，但正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故薛己也认识到，瘰疬虽因怒而生，肝火较旺，但日久则制约脾土，因而在治疗时不仅要清肝养肝，还应补益脾土。遂提出：“大凡风木之病，壮脾土则木自不能克矣。”

案3:一男子患之，痰盛胸膈痞闷，脾胃脉弦。此脾土虚肝木乘之也，当实脾土、伐肝木为主，彼以治痰为先，乃服苦寒化痰药，不应，又加以破气药，病愈甚，始用六君子汤加芎归数剂，饮食少思，以补中益气汤，倍加白术。月余中气少健，又以益气养荣汤，四月肿消，而血气亦复矣(《外科发挥·卷五·瘰疬》)。

此患者脾胃脉弦，乃脾胃亏虚，肝木乘之，木盛而克脾土。既虚而用苦寒之药，导致患者虚上加虚。故此患者虽有痰疾，治疗时不能用太多利下之剂，破气药亦当禁用，否则易导致脾气更虚，虚则更易生痰，故治疗此脾胃亏虚之证，选用六君子汤加芎、归健脾养血，补中益气汤加白术，补益脾胃元气，再用益气养荣汤补益气血而愈。

6 结语

薛己运用补中益气汤治疗外科疾病时治病求本，重视脾胃元气。李东垣创立补中益气汤的初衷虽为治疗内科疾病，但薛己通过临证与其他方药合用，进一步拓展了补中益气汤在外科领域的治疗和适用范围，具有重要的临床指导意义。薛己擅长外科，重视四诊合参，强调外病内治，重温补、滋化源，对后来外科学派中以陈实功为代表的“正宗学派”和以高秉钧为代表的“心得学派”产生深远影响。