Lp-PLA2、CRP及HbA1c联合检测对稳定型心绞痛病人不良心血管事件发生的预测价值

临床上稳定型心绞痛发生率明显升高，流行病学研究证实，稳定型心绞痛发生率可达262/1万左右[1]，同时病人并发主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)风险进一步升高[2]。现阶段，临床缺乏预测MACE的可靠指标，对疾病早期预测和评估具有重要的临床价值，可指导稳定型心绞痛病人的临床干预。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是评估血管炎症性反应的相关指标，其水平升高可能诱导冠状动脉血管内皮细胞损伤和粥样斑块形成[3]；C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高诱导氧化应激反应及炎症反应，提高单核细胞浸润程度，促进斑块范围的扩大[4]；糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平升高导致血糖代谢紊乱，促进高血糖对血管内皮细胞的促凋亡作用，增加血管持续性病变风险[5]。本研究探讨血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平联合检测对稳定型心绞痛病人MACE发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月—2017年8月在我院心内科住院的稳定型心绞痛病人86例，其中男68例，女18例，年龄41～82(61.3±12.3)岁。纳入标准：冠状动脉造影显示至少1支血管狭窄程度>50%。排除标准：伴有心肌炎、心内膜炎等其他心脏疾病；伴有严重脏器病变、感染病人；伴有自身免疫性疾病病人；伴有恶性肿瘤、脑血管及周围血管病病人；半年内有手术或严重创伤史病人。

1.2 研究方法 所有病人入院次日清晨抽取空腹静脉血8 mL，采用酶联免疫吸附法测定血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平。随访9～18个月，记录MACE(包括心源性死亡、心力衰竭、心源性休克、再发心肌梗死、伴有血流动力学障碍的心律失常等)发生情况；统计发生MACE及未发生MACE病人血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平，并按照相关文献研究结果，分别以Lp-PLA228 μg/L、HbA1c 6.5%、CRP 3 mg/L为检测限值，统计单指标及多指标评估MACE发生早期诊断的敏感性及特异性。

2 结 果

2.1 MACE组和非MACE组血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平比较 随访期间，出现MACE 14例(MACE组)，其中心源性死亡2例，心力衰竭5例，心源性休克1例，再发心肌梗死4例，心律失常2例。MACE组血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平均高于非MACE组(P<0.05)。详见表1。

组别例数Lp-PLA2(μg/L)CRP(mg/L)HbA1c(%)MACE组 1441.59±5.295.67±0.5511.22±0.14非MACE组7210.39±2.012.59±0.356.41±0.14t值25.92022.300115.210P<0.001<0.001<0.001

2.2 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c单一指标检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值 按照单一指标阳性判定标准(Lp-PLA2>28μg/L、HbA1c>6.5%、CRP>3 mg/L)对两组血清检验结果进行统计，结果发现血清Lp-PLA2、CRP两项指标对MACE预测的敏感性较高，Lp-PLA2对MACE预测的敏感性和特异性均较高，而CRP对MACE预测的特异性较低；HbA1c对MACE预测的敏感性和特异性均低于Lp-PLA2。详见表2。

表2 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c单一指标检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值

2.3 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c两两联合检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c指标两两联合检测对两组血清检验结果进行统计，结果发现3项指标两两联合对MACE预测特异性较单一指标升高， Lp-PLA2联合HbA1c指标检测特异性高于其他联合检测方案，两两指标联合检测对MACE预测敏感性较好，但较单一指标检测降低。详见表3。

表3 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c两两联合检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值

2.4 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c联合检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c指标联合检测对MACE预测特异性进一步升高，与Lp-PLA2联合HbA1c指标检测特异性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c联合检测对稳定型心绞痛MACE的诊断价值

3 讨 论

稳定型心绞痛病人并发MACE主要与以下因素有关[6-7]：冠状动脉血管粥样斑块脱落或不稳定增加，促进急性冠状动脉栓塞或增加阻塞风险，促进MACE发生；急性感染或机体应激过程中冠状动脉平滑肌持续性痉挛，加剧心肌细胞缺血程度，促进心肌细胞坏死和凋亡，从而增加MACE的发生风险。目前临床对稳定型心绞痛病人并发MACE评估缺乏可靠指标，心脏超声检查等虽然能评估心脏泵血功能，但其对潜在心力衰竭等风险评估价值不足，评估MACE灵敏度不足35%，特异度不足30%[8]。血清指标在心血管疾病诊断或预后随访过程中均具有重要价值，费用低廉、检测耗时短，潜在诊断价值较高。

血清Lp-PLA2水平通过影响血管内皮细胞凋亡，促进局部微血栓形成，加剧心肌细胞缺血，导致心肌细胞坏死程度增加，血清Lp-PLA2对下游炎症因子如肿瘤坏死因子α的激活，导致中性粒细胞浸润风险增加，心肌细胞膜破坏显著[9]。HbA1c通过促进高渗、高血糖进而影响氧化应激性损伤，促进氧化自由基对心肌细胞线粒体损伤，促进心肌细胞凋亡。基础研究分析发现，HbA1c影响冠状动脉内皮细胞信号转导，促进内皮细胞的凋亡和继发性脂质的沉积[10-11]。CRP表达提高心肌细胞炎症浸润程度，促进巨噬细胞对心肌细胞的吞噬能力，同时CRP水平升高增加冠状动脉不稳定性，提高痉挛风险。

本研究对稳定型心绞痛病人MACE的发生进行随访，发现MACE包括心力衰竭、心肌梗死或心律失常，发生MACE病人Lp-PLA2、CRP及HbA1c表达浓度均明显上升，提示Lp-PLA2、CRP及HbA1c等指标均可能导致MACE发生。通过荟萃国内外相关文献，认为与以下因素有关[12-13]：Lp-PLA2升高影响脂质代谢异常，促进高脂蛋白氧化应激障碍，进而加剧冠状动脉狭窄或阻塞风险； CRP升高促进单核细胞或巨噬细胞对心肌细胞的浸润程度，促进心肌细胞凋亡；HbA1c升高促进高血糖代谢障碍诱导的血管内皮细胞凋亡，增加泡沫细胞沉积。梁茂玲等[14]分析不同心绞痛病人临床结局发现，发生不良心血管结局事件病人Lp-PLA2上升幅度>26%，同时合并心力衰竭或心肌梗死病人Lp-PLA2上升幅度进一步增加。部分研究不认为CRP表达促进MACE发生，认为CRP灵敏度较低，超敏CRP表达在预测MACE发生过程中发挥一定的作用，考虑可能与CRP指标的检测时间和MACE随访时间等有关。单一指标诊断分析可见，Lp-PLA2、CRP预测MACE可靠性较高，Lp-PLA2上升对MACE发生具有较可靠的预测价值，其预测准确性或特异性较高，这主要与Lp-PLA2对冠状动脉损伤提示作用明显有关，Lp-PLA2升高明显促进冠状动脉痉挛或心肌细胞损伤[15]。联合不同指标结果可见，Lp-PLA2联合HbA1c指标检测特异性高于其余联合方案，提示临床通过检测Lp-PLA2及HbA1c进而评估MACE的发生风险。3种指标联合诊断可进一步提高MACE预测价值和准确性。

本研究创新性在于探讨Lp-PLA2、CRP及HbA1c等指标单一预测或联合预测MACE的临床价值。综上所述，Lp-PLA2、CRP及HbA1c在稳定型心绞痛并发MACE病人中明显升高，同时联合检测Lp-PLA2、CRP及HbA1c可提高临床预测MACE发生的可能性。