化痰祛瘀方治疗痰瘀夹杂证H型高血压的临床研究

体内空腹血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平≥10 μmol/L定义为高Hcy血症(hyperhomocysteine，HHcy)[1-2]，伴有HHcy的原发性高血压病人，国内学者将这部分归于“H型高血压”(H-typehypertensive disease)范畴[2-3]。有研究证明，高血压和HHcy并存使心脑血管病风险增加数倍，具有显著的协同作用[2，4]。多项研究结果提示除将血压降低程度作为评价H型高血压疗效指标外，同时应关注血浆Hcy水平，这对于我国高血压人群的防治尤为重要[2，5]。因此，《中国高血压防治指南2010》推荐高血压病人应常规筛查血浆Hcy，针对伴有HHcy病人进行相应治疗[2]。本研究观察化痰祛瘀方治疗H型高血压(痰瘀夹杂证)的疗效及对病人血浆Hcy的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用临床随机对照试验，病例均来源于医院心内科，纳入符合诊断标准的H型高血压(痰瘀夹杂证)病人60例，随机分为对照组和治疗组，各30例。

1.2 诊断标准 参照2002年国家药品监督管理局主编的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗高血压病临床研究指导原则”确定的高血压病中医证候诊断标准及中华中医药学会心病分会2008年制定“高血压病中医诊疗方案(初稿)”中确定的痰瘀夹杂证。原发性高血压诊断及分级标准参照《中国高血压防治指南2010》，入选病人均为1级、2级高血压病，即收缩压140～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压90～109 mmHg，H型高血压病人血浆Hcy水平≥10 μmol/L[2，6-7]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 入选标准 符合H型高血压诊断标准，1级、2级高血压病人；符合高血压中医痰瘀夹杂证诊断标准[2]；年龄18～75岁，性别不限；病人签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 年龄<18岁或>75岁；继发性高血压、恶性高血压和3级高血压；试验药物过敏；近6个月未服用过叶酸和B族维生素或复方制剂；近1个月内参加过其他药物临床研究者；严重肝肾功能不全者；妊娠或哺乳期妇女；其他具有临床意义的消化、呼吸、血液、感染、免疫、内分泌、神经精神、肿瘤疾病或可能给病人造成严重危险的疾病。

1.4 治疗方法 对照组给予依那普利叶酸片治疗(深圳奥萨制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20103723，规格：10 mg/0.8 mg×7片)；治疗组在对照组基础上联合给予化痰祛瘀方治疗，组成：半夏12 g，甘草6 g，山楂30 g，丹参15 g，白茯苓15 g，陈皮12 g，白术15 g，红花9 g，川芎12 g等。水煎100 mL，温服，每日2次(饮片由本院中药房炮制，自动煎药机煎制)。两组均持续治疗8周。

1.5 观察指标 所有病人于治疗前及治疗8周后分别抽取清晨空腹静脉血5 mL，注入乙二胺四乙酸(EDTA)-K2抗凝管内均匀离心后，进行血浆Hcy测定，采用高效液相色谱法。24 h动态血压监测：参照《中国高血压防治指南2010》。血脂、脑钠肽(BNP)、肾功能等指标均使用全自动生化分析仪检测。中医证候疗效积分参照《中药新药临床研究指导原则》高血压及痰瘀夹杂证临床表现制定。内皮素-1(ET-1)测定采用放射免疫法；血浆一氧化氮(NO)水平测定采用硝酸还原酶法，即用硝酸还原酶特异性地将NO3-还原为NO2-，通过显色深浅测定其水平[2]。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 共纳入60例H型高血压(痰瘀夹杂证)病人，其中男39例，女21例，年龄(61.3±8.2)岁。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：24 hMBPSys为24 h平均收缩压；24 hMBPDia为24 h平均舒张压；TC为总胆固醇；TG为三酰甘油；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；Scr为血肌酐。两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组治疗前后血浆Hcy水平及疗效比较 治疗后，两组血浆Hcy较治疗前均下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，详见表2。设定治疗后Hcy降低幅度≥20%作为有效[2，8]，治疗组降Hcy有效率高达83.3%，明显高于对照组的60.0%(P<0.05)，详见表3。

表2 两组治疗前后血浆Hcy水平比较(±s) 单位：μmol/L

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

表3 两组降Hcy疗效比较

与对照组比较，①P<0.05。

2.3 两组治疗前后血压及疗效比较 治疗后，两组24 hMBPSys和24 hMBPDia较治疗前均下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，详见表4。降压疗效标准参照《中国高血压防治指南2010》[2]，治疗组总有效率为86.7%，明显高于对照组的66.7%(P<0.05)，详见表5。

表4 两组治疗前后血压比较(±s) 单位：mmHg

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

表5 两组降压疗效比较

与对照组比较，①P<0.05。

2.4 两组治疗前后血浆NO与ET-1比较 与对照组治疗后比较，治疗组血浆NO升高，ET-1降低(P<0.05)。详见表6。

组别例数时间NO(μmol/L)ET-1(pg/mL)对照组30治疗前56.4±13.972.5±10.5治疗后57.9±10.370.9±10.3治疗组30治疗前53.7±9.0 74.4±12.3治疗后75.1±12.8①②50.1±13.5①②

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.5 两组治疗前后中医证候积分及疗效比较 治疗后，两组中医证候积分较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，详见表7。中医证候疗效评价标准详见《中药新药临床研究指导原则》[2，7]，治疗组中医证候总有效率为93.3%，明显高于对照组的66.7%(P<0.05)，详见表8。

表7 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

表8 两组中医证候疗效比较

与对照组比较，①P<0.05。

3 讨 论

目前西药可降低血浆Hcy水平，但对防治心脑血管疾病的近期和远期疗效尚未确定[2，9-11]。分析原因可能是由于心血管疾病发生的基础是由多种细胞因子及代谢产物相互作用构成的复杂网络，仅针对其中一种或几种进行干预，常难以达到理想的治疗目的。随着防治H型高血压研究的不断深入，中医药显示出良好的疗效，为H型高血压的防治开拓了新的途径。中医药对HHcy致血管损伤的多个发病环节进行多靶点干预，并安全有效地长期应用[2]。

中医学并无“H型高血压”病名，现代中医学者综合古代医家观点和认识，不断探索研究发现，痰、瘀在其发病中发挥重要作用[2，12-13]。国内学者发现痰瘀夹杂证在H型高血压中医证型构成比中占首位[2，14-16]，且痰瘀夹杂证病人血浆Hcy水平明显高于其他证型，血浆Hcy水平可作为H型高血压辨证分型的客观依据[2，17-18]。现代中医学者认为痰和瘀既是病理产物亦是致病因素，且在一定条件下可相互转化。国内学者认为痰瘀贯穿高血压发病的始终，是导致高血压的重要因素，并可相互转化，化痰祛瘀是防治高血压的基本方法[2]。

化痰祛瘀方由“血府逐瘀汤”和“二陈汤”加减化裁而来，具有燥湿化痰、活血祛瘀之功效[2]。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，又和胃降逆；辅以陈皮，既可燥湿化痰，又能理气行滞。两者相配，等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之效，体现治痰先理气，气顺则痰消之意。佐以白术、茯苓、甘草健脾益气渗湿，健脾益气以绝生痰之源，健脾渗湿以助化痰之力。方中红花活血祛瘀以止痛；辅以丹参、川芎、山楂行气散瘀，共奏气行血行之功[2]。现代药理学研究显示：半夏通过化痰祛瘀、扩张外周血管、改善微循环等多种途径降低血压[2，19-20]；川芎嗪具有改善血液流变学、疏通血管、抗氧化损伤、改善血管内皮及微循环等功能[2，21-22]；山楂单药及复方制剂可增加超氧化物歧化酶活性，抑制氧自由基损害，保护血管内皮功能，降低血浆Hcy水平及血压[2，23-25]；红花降低血压机制可能与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，影响中枢加压反射及直接扩张血管等有关[2，26-27]。

本研究结果发现，治疗后两组血压明显下降(P<0.05)，治疗组血压低于对照组(P<0.05)；治疗组降压总有效率优于对照组(86.7%与66.7%，P<0.05)。表明中药联合常规西药相较于单纯西药可提高降压效果，其作用机制可能与中药和血脉功能及多靶点、多途径干预高血压中医病理机制等有关[2]。

治疗后，两组血浆Hcy水平较治疗前均明显下降(P<0.05)，且治疗组下降更显著(P<0.05)，结果表明化痰祛瘀方可明显降低H型高血压病人血浆Hcy水平，其作用机制可能与影响Hcy代谢过程有关，需进一步研究[2]。HHcy引起内皮细胞损伤并妨碍其功能。基础研究证实，Hcy可产生大量活性氧物质，降低NO水平[2，28-30]；抑制谷胱甘肽过氧化酶活性，减弱血管内皮细胞抗氧化能力[2，31]等机制；这些均引起血管内皮细胞损伤及功能障碍。相关研究表明，化痰祛瘀方在降血压和Hcy水平同时，并升高血浆NO水平，降低血浆ET-1水平，改善血管内皮功能[2]，这可能与中药对抗氧自由损伤、降低Hcy等有关。

本研究是临床应用的初步探讨，由于研究水平、时间及条件有限，尚存在很多不足，观察周期及随访时间较短，未能进行大样本临床试验。此外，中药制剂成分复杂，其药理作用及降压机制需进一步探讨[2]。