中药活血通络方联合静脉溶栓对急性脑卒中病人脑血流灌注及血管内皮功能的影响

急性缺血性脑卒中包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，主要由于供血动脉出现粥样硬化、形成血栓，导致该血管供应部位出现梗死，继而引起神经细胞梗死、神经元损害，具有较高的发病率、致残率[1]。西医治疗包括溶栓、抗凝、控制血压和血糖等，有效改善脑供血。脑卒中属中医学“中风病”范畴，其病位之处为脑，且本病引起阴阳失调、气血运行不畅，导致逆乱气血上冲脑络，辨病为中风-中经络、气虚血瘀型，临床多配合中药，采用中西医结合治疗可减少西药不良反应同时增强治疗效果[2-3]，但具体作用机制尚未明确。本研究探讨中药活血通络方联合静脉溶栓对急性脑卒中病人脑血流灌注量及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取开封市祥符区中医院2014年7月—2017年3月收治的急性脑卒中病人64例为研究对象。纳入标准：参照中国急性缺血性脑卒中诊断指南制定的相关指标[4]；急性起病；局灶性神经功能缺损，少数病人为全面性神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；影像学诊断为梗死性病变，并有责任梗死病灶；静脉溶栓时间窗为发病3～4.5 h内；中医辨证分型为气虚血瘀、痰瘀阻络型，辨证分型参照《中医临床诊疗术语·证候部分》中辨证标准，病人以半身不遂、口眼舌歪斜、偏身感觉异常等为主症，以面色晄白、心慌、气短乏力、便溏为次症，舌质黯淡、舌苔白腻，或伴有齿痕，脉象沉。排除标准：合并急性心肌梗死、恶性肿瘤等心脑血管疾病；既往有短暂性脑缺血发作、脑梗死或脑出血病史；合并自身免疫性疾病，或严重肝、肺、肾等重要脏器功能不全。所有病人及家属均了解本研究并签署相关知情同意书，且已获得医院伦理委员会同意。将入选病人根据治疗方法分为观察组(34例)与常规组(30例)，两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 所有病人均接受常规静脉溶栓、扩血管、抗凝等基础治疗，静脉溶栓步骤：尿激酶溶栓以生理盐水100 mL加入尿激酶(山西普德药业股份有限公司；国药准字：H14021653；规格：每支50×104U)150×104U，30 min内输注完毕。病人次日进行头颅CT、MRI检查，证实无出血后予以阿司匹林、右旋糖酐等治疗，并予以脑保护剂，改善脑血循环等药物治疗。观察组在西药治疗基础上，加用中药汤剂活血通络方，组方：黄芪30 g，党参20 g，川牛膝15 g，川续断15 g，桑寄生15g，当归10g，赤芍10 g，红花10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龙10 g，全蝎5 g。水煎煮取汁400 mL，每日1剂，分早晚顿服，每次200 mL。两组均治疗30 d。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关血瘀证进行中医证候评分，依次评估肢体麻木、舌质紫暗、痴癫狂躁等症状，按照轻、中、重依次为1分、2分、3分。

1.3.2 脑部血流灌注量 治疗前后采用多层螺旋CT动态4D扫描，仪器为德国Siemens公司生产Somatom DefinitionAS 64排128层和美国GE公司Optima CT660 64排128层螺旋CT检查，确定灌注异常区，并测量病灶边缘区局部脑血流量(rCBF)、开始注射对比剂起至脑组织内达最大强化峰时间(TPP)及对比剂通过毛细血管时间(MTT)。

1.3.3 血管内皮功能 于治疗前后抽取外周静脉血3 mL，经离心、静置后，采用定量酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆一氧化氮(NO)(由北京方程生物科技有限公司提供，大鼠NO ELISA定量检测试剂盒产品规格为95T)、内皮素-1(ET-1)(由苏州江莱生物研究所提供，产品性状48T/95T)，并采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司ViViD7型)测量病人静息状态下肱动脉内径基础值(D0)及充血后内径值(D1)，计算血流介导的内皮依赖性血管舒张功能(FMD)，FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.3.4 神经功能与日常生活能力 治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组神经功能缺损情况；采用日常生活活动能力改良量表Barthel指数评分评价生活能力，前者与神经功能缺损成正比，后者与生活能力成正比。

1.4 疗效评定标准 根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准进行疗效评定[6]。基本治愈：病人症状及体征消失，生活可自理，NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：病人症状和体征明显改善，病残程度1～3级，功能缺损评价减少46%～90%；进步：病人症状及体征有所改善，瘫痪肢体肌力至少提高1级，NIHSS评分减少18%～45%；无效：病人症状和体征无明显好转，NIHSS评分减少<18%。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，常规组总有效率为73.3%，低于观察组的82.4%，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，P>0.05。

2.2 两组中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候各项评分较治疗前下降，且观察组肢体麻木、痴癫狂躁及总分均低于常规组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 两组脑血流灌注量比较 治疗前，两组脑血流灌注各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组rCBF较治疗前升高(P<0.05)，且观察组rCBF高于常规组，TPP低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数时间rCBF[mL/(100g·min)]TPP(s)MTT(s)常规组30治疗前20.67±3.2119.35±3.146.52±0.84治疗后32.46±4.87①19.76±3.056.55±0.96观察组34治疗前21.25±3.1819.21±3.166.53±0.78治疗后36.74±5.21①②18.23±2.53②6.51±0.97

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 两组血管内皮功能比较 治疗前，两组NO、ET-1和FMD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NO、FMD较治疗前均升高，ET-1较治疗前降低(P<0.05)，且观察组NO高于常规组，ET-1低于常规组(P<0.05)。详见表5。

组别例数时间NO(μmol/L)ET-1(μg/L)FMD(%)常规组30治疗前62.83±9.2583.62±12.577.6±1.2治疗后68.61±10.72①75.06±11.93①8.4±1.3①观察组34治疗前64.25±9.8484.13±13.647.8±1.3治疗后74.54±10.67①②64.75±12.49①②8.7±1.4①

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.5 两组神经功能与日常生活能力比较 治疗前，两组NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分较治疗前降低，Barthel指数升高，且观察组NIHSS评分低于常规组，Barthel指数高于常规组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组神经功能与日常生活能力比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.6 不良反应 常规组出现头晕、头痛、面色潮红等血管扩张反应3例，气促、喉部收紧感2例，血压骤降休克1例，经减少剂量、缓慢输注后明显好转，不良反应总发生率为20.0%；观察组出现轻微皮疹2例，面色潮红3例，对症治疗后明显好转，不良反应总发生率为14.7%，两组均未出现严重肝肾功能损害、死亡等病例。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.314，P>0.05)。

3 讨 论

中医学理论中无脑梗死、脑出血病名，但根据临床症状、病机，可将其归纳为“中风”[7]范畴。中医学家认为中风病因病机学说分为内虚邪中、内外风论两种，前者认为病人脉络空虚、风邪入中是本病发病机制，并以邪中深浅、脉络空虚划分病情；后者认为精血衰耗、水不涵木导致肝阳偏亢、内风时起，提出气虚血瘀证。随着现代中医学的不断完善，多数学者认为此病主要在于肝阳化风、气血逆乱，并分为风、火、痰、瘀、气5种，病位在脑，与肝、肾、脾有关，气虚推动无力，血液运行缓滞，脑脉瘀血停滞，瘀象明显[8-9]，故本病治疗以“虚”证为主，治疗应益气活血化瘀、利湿通络[10]。

本研究所用活血通络方具有活血通经、祛风止痛、健脾益气之效，其中黄芪具有补肺健脾、祛风运毒之效；党参可补中益气、健脾益肺，两者互为君药；川牛膝可活血祛瘀、逐瘀通经、利尿通淋；川续断生肌止痛、行血消肿；川牛膝、川续断为臣药，配伍使用可加强养风散热、祛风湿、益肝肾疗效；桑寄生用于风湿痹痛、腰膝酸痛；当归、赤芍可补血和血、润燥滑肠；红花活血通经、祛瘀止痛；川芎活血祛瘀、祛风止痛；地龙行气活血、通经；全蝎息风镇痉、攻毒散结、通络止痛，桑寄生、当归、赤芍、红花、川芎、地龙及全蝎均为佐药。

本研究结果显示，联合活血通络方治疗急性脑卒中可显著提高脑血流灌注量(P<0.05)。脑卒中后相应脑组织缺血、缺氧，进而影响神经生理功能，提高脑组织血液灌注量为降低脑细胞坏死，提高对神经功能的保护。活血通络方具有活血化瘀作用，能有效抑制血小板聚集，对提高脑组织血液灌注量具有重要作用。现代药理学研究指出，黄芪、桑寄生、党参、川牛膝、川续断等具有扩张血管，改善血液黏稠度和微循环，提高脑组织血液灌注量[11]。本研究结果显示，活血通络方可改善病人血管内皮功能和神经功能缺损程度(P<0.05)。炎症反应、血小板聚集与血管内皮功能损伤程度密切相关，活血通络方中党参、黄芪、桑寄生具有抗炎作用，赤芍、当归、红花具有抗血小板聚集、改善血液黏稠度作用，显著改善血管内皮功能[12]。屈沂[13]对脑卒中病人辨证给予益气活血通络汤辅助治疗，对血管内皮功能、血液流变学均有显著影响。本研究结果显示，两组治疗期间相关药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，证实活血通络方治疗急性脑卒中具有较高的安全性。有研究显示，急性脑梗死病人辨证给予中药治疗，可有效改善临床症状，提高临床疗效[14]，与本研究结果一致。

本研究结果表明，活血通络方联合静脉溶栓有助于缓解急性脑卒中病人临床症状，提高临床疗效，可能与改善脑血流灌注、调节血管内皮功能等有关。本研究局限性在于缺乏活血通络方联合静脉溶栓对脑血流灌注、血管内皮功能影响的可能作用机制分析，且未对远期疗效进行比较，有待今后进一步完善。