丁卡因气管内喷雾预防冠心病病人插管反应的临床疗效

冠心病病人非心脏手术要求麻醉过程血流动力学平稳，减少心肌氧耗。全身麻醉的气管插管反应引起心率增快、血压升高、增加心肌氧耗，危及冠心病病人生命。常用的减轻气管插管反应方法包括气管表面麻醉、大剂量阿片类药物诱导及插管前注射短效β受体阻滞剂等，目的为缓解插管引起的儿茶酚胺升高导致的心血管反应。本研究旨在通过测定血浆儿茶酚胺类激素水平评价冠心病病人使用丁卡因气管内喷雾预防气管插管反应的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自我院于2017年4月—2019年4月住院，根据慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南[1]诊断为稳定性冠心病并接受非心脏手术病人80例，年龄20～70岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，按照数字随机表法分为艾司洛尔组和丁卡因组，各40例。排除标准：术前评估困难气道；插管时间>30 s病人；咽喉气管手术史病人；局部麻醉药物过敏病人；诱导插管过程发生严重血流动力波动(血压升高或降低基础值的30%)；需要使用血管活性药物。本研究所有数据采集人员及分析人员对分组情况采用盲法。本研究经我院医学伦理会批准，病人及家属同意入组并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均按照麻醉常规禁饮食(禁食8 h，禁饮4 h)后进行常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图及脑电双频谱指数(BIS)。建立静脉通路后进行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。诱导方案：舒芬太尼0.8～1.0 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，BIS值40～45行可视喉镜下插管。艾司洛尔组静脉给予艾司洛尔，剂量1 mg/kg，稀释至10 mL生理盐水，静脉微量泵插管前2min泵完。丁卡因组待BIS值40～45，使用喉内喷洒装置(浙江苏嘉医疗器械股份有限公司)进行1%丁卡因3 mL气管内喷雾局部麻醉，3 min后进行可视喉镜下气管插管。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标 待桡动脉穿刺成功后情绪稳定10 min作为基础值，记录病人收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压，心率(HR)、BIS值，心率与收缩压的乘积(RPP)，分别于插管后即刻、插管后3 min、插管后5 min记录上述监测指标。

1.3.2 血浆儿茶酚胺指标 于插管后3 min、插管后5 min抽取动脉血，置于抗凝试管中，将低温离心后的标本保存于-80 ℃条件下，采用放射免疫法测定肾上腺素和去甲肾上腺素水平。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

2.2 两组血流动力学指标比较(见表2)

指标组别例数基础值插管即刻插管后3min插管后5minBIS艾司洛尔组4093.1±5.248.6±2.852.1±2.153.4±1.5丁卡因组4092.6±5.949.4±1.251.7±3.253.1±1.6SBP(mmHg)艾司洛尔组40145.7±11.2125.1±9.2 120.6±15.1120.3±16.5丁卡因组40146.2±10.8124.6±11.6119.3±14.8119.8±15.8HR(次/min)艾司洛尔组4073.1±4.163.5±2.560.7±3.859.2±2.7丁卡因组4072.4±5.665.3±1.962.1±2.658.6±3.2RPP(mmHg·次/min)艾司洛尔组4010650.7±1254.18051.7±1045.37520.4±1036.27121.8±984.9 丁卡因组4010584.2±1035.48236.4±963.2 7527.8±1011.97020.3±1013.1

注：1 mmHg=0.133 kPa；两组各项比较，P>0.05。

2.3 两组肾上腺素和去甲肾上腺素比较 插管即刻、插管后3 min、插管后5 min艾司洛尔组肾上腺素、去甲肾上腺素含量均高于基础值，且艾司洛尔组高于丁卡因组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组肾上腺素和去甲肾上腺素比较(±s) 单位：pg/mL

与同组基础值比较，①P<0.05；与丁卡因组同时间比较，②P<0.05。

3 讨 论

有数据显示，我国冠心病病人约1 100万人，发病率和死亡率处于升高阶段[2]，相应的冠心病病人心脏非心脏手术量逐渐增多。其中一部分手术如腹腔镜手术、口腔手术等需要全身麻醉。冠心病病人非心脏手术全身麻醉要求尽可能减少心肌氧耗，增强心肌氧供，具体要求：①维持病人较低心率，减少心肌做功；②维持病人血压在正常水平，保证冠状动脉的有效灌注；③维持正常左室舒张末期容积；④保证足够的动脉血氧含量[3]。全身麻醉气管插管术刺激口咽部及气道神经，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺激素释放，引起病人心率加快，血压升高，加重心肌做功，增加氧耗。需做到有效预防或抑制插管反应，保证病人安全。临床预防插管反应的方法主要包括：应用局部麻醉药物阻断刺激神经信号传入；应用α和β受体阻断药物，抑制儿茶酚胺激素作用；应用阿片类镇痛药物，既能阻断插管神经刺激信号传入，又可抑制传出信号致儿茶酚胺激素释放减少。

相较之前研究[4]，本研究将无创指标RPP与血浆肾上腺素和去甲肾上腺素结合观察丁卡因气管内喷雾给药的疗效。本研究结果显示，两组血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明丁卡因气管内喷雾局部麻醉与静脉给予艾司洛尔均能有效抑制插管反应引起的血流动力学变化。RPP评估心肌氧耗方面有一定的价值[5]。两组RPP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种方法均能降低插管反应引起的心肌氧供增加。插管反应导致血浆肾上腺素和去甲肾上腺素释放存在差异，艾司洛尔组肾上腺素和去甲肾上腺素高于丁卡因组(P<0.05)。说明丁卡因气管内喷雾给药可有效抑制气管黏膜神经所受机械刺激引起的交感神经兴奋，降低机体应激状态，减少肾上腺素和去甲肾上腺素释放，从而预防插管反应发生。插管前静脉给予艾司洛尔虽然可抑制插管反应，但艾司洛尔组血浆肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多，说明艾司洛尔仅可缓解插管刺激导致的血流动力学变化，不能抑制插管反应刺激产生，肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增多，可能导致外周血管收缩，进而升高外周血管阻力，加重心肌氧耗，相关研究[6]同样验证这一结果。

临床上运用星状神经节阻滞技术抑制插管反应[7-8]效果较好，但星状神经节阻滞属于有创操作，具有潜在的损伤机体风险。相较而言，丁卡因气管内喷雾操作简单，效果确切，临床易于运用。喉镜置入操作刺激咽喉部神经，引起儿茶酚胺释放。较多研究发现，使用可视类插管设备较传统喉镜可减少插管反应[9-10]。故本研究采用可视喉镜进行气管插管以减少置入喉镜引起的刺激。

丁卡因气管内喷雾给药用于冠心病病人非心脏手术，可有效抑制机械刺激传入，减少交感神经兴奋引起儿茶酚胺释放，有效抑制插管反应，从而降低冠心病病人心肌氧耗，有利于围术期安全。