枸橼酸局部抗凝持续血液净化在危重患者中的应用分析

陈朝明 ，王方 ，戴笠 ，范春光

1.红河哈尼族彝族自治州第一人民医院重症医学科，云南蒙自 661199； 2.红河卫生职业学院临床医学系，云南蒙自 661199

持续血液净化 （continuous blood purification,CBP）目前已经成为危重患者常用治疗的重要手段[1]。 无论是基于传统肾功能支持的持续肾替代治疗（continuous renal replace therapy, CRRT）， 还是为清除毒素、 炎性介质、免疫复合物及肝功能支持而实施的血液净化，为保证治疗的顺利实施，必须采取某种抗凝措施，经典方法多为肝素、低分子肝素的全身抗凝[2]，近年来，为进一步保证患者及滤器安全， 枸橼酸局部体外抗凝在持续血液净化中得到逐步应用[3]，该文就该院2016 年1 月—2018 年12 月93 例患者的应用情况做一分析， 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在该院重症医学科接受枸橼酸局部抗凝持续血液净化的患者，入选标准为成人危重患者。 排除标准为：①年龄＜14 岁；②孕妇及哺乳期；③合并血液系统疾病，导致凝血功能障碍。 共计93 例纳入分析。 该研究为回顾性观察研究，患者及家属均知情同意，符合相关医学伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 血液净化及抗凝方案 所有患者经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路， 均采用CVVHDF 后稀释模式， 设备为瑞典 Gambro 公司 Prismaflex 血液净化系统，血液滤过置换基础液为成都青山利康药业有限公司生产的淼凌牌4 000 mL/袋成品 （国药准字 H20080452），血流量 150～200 mL/min，置换液+透析液速度 30～35 mL/（kg·h）；抗凝剂为四川南格尔生物科技有限公司生产的枸橼酸钠抗凝剂 （国药准字H20058912），自血管通路的动脉段输入，使滤器后Ca2+浓度维持在0.25～0.34 mmol/L，5%氯化钙在血管通路的静脉端输注, 使患者体内Ca2+浓度维持在1.12～1.2 mmol/L。

1.2.2 数据收集 记录每一例患者APACHE Ⅱ评分、死亡风险系数、血液净化治疗累计时长、使用滤器数量，并在血液净化开始前2 h 及结束后8 h 抽血检测部分凝血活酶时间 （APTT）、PH 值、 实际碳酸氢根离子、剩余碱（BE）、Na+、K+、 Ca2+、总 Ca2+、乳酸（Lac）、总胆红素（TBIL）、谷丙酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）。

1.3 统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

93 例患者 APACHE Ⅱ评分 14～49 分，平均（27.4±8.3） 分， 死亡风险系数 15.6%～98.1%， 平均 （45.6±19.5）%，治疗时间 6～215 h，平均（50±43.2）h，使用滤器1～6 个，平均（1.9±1.3）个。

2.2 体内凝血功能情况

接受枸橼酸局部抗凝CVVHDF 治疗的患者其治疗开始前2 h 和结束后8 h 的APTT 差异无统计学意义（P=0.254＞0.05），见表1。

表1 CVVHDF 治疗前后凝血指标情况[(±s)，s]

表1 CVVHDF 治疗前后凝血指标情况[(±s)，s]

凝血指标 治疗前 治疗后t 值 P 值APTT 56.68±36.951.7±19.81.160 0.250

2.3 肝功能情况

对比患者接受枸橼酸局部抗凝CVVHDF 治疗前后TBIL、ALT、AST，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 CVVHDF 治疗前后肝功能指标情况(±s)

表2 CVVHDF 治疗前后肝功能指标情况(±s)

肝功能指标 治疗前 治疗后t 值 P 值TBIL（μmol/L）ALT(U/L)AST(U/L)24.6±45.3 156.1±433.6 309.2±1 058.9 27.5±47.9 146.1±368.1 280.6±835.9-0.436 0.171 0.205 0.664 0.864 0.838

2.4 酸碱电解质情况

对比患者接受枸橼酸局部抗凝CVVHDF 治疗前后酸碱及电解质情况，pH、、BE、K+在治疗后更趋于合理，Ca2+、总Ca2+在治疗后有所升高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示钙负荷有所增加；但总 Ca2+/Ca2+没有显著改变， 提示并没有枸橼酸蓄积； 而血清Na+及Lac则在治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 CVVHDF 治疗前后酸碱及电解质情况(±s)

表3 CVVHDF 治疗前后酸碱及电解质情况(±s)

检测指标 治疗前 治疗后t 值 P 值pH HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)总Ca2+(mmol/L)总Ca2+/Ca2+Lac(mmol/L)7.36±0.1 21.4±6.2-4.1±7.9 136.9±8.5 4.5±1.2 1.1±0.2 2.1±0.3 2.00±0.4 3.5±4.0 7.41±0.1 25.4±6.0 0.8±7.5 139.4±5.4 3.8±0.7 1.2±0.2 2.3±0.3 2.1±1.6 2.8±3.7-2.826-4.482-4.409-2.376 4.675-3.66-2.884-0.627 1.214 0.005 0.000 0.000 0.019 0.000 0.000 0.004 0.531 0.226

3 讨论

持续血液净化是危重患者抢救过程中常用的技术手段[1]。 而CVVHDF 既可以清除中分子，也可以延长滤器寿命，是CBP 常常选择的方式，通过对置换液和透析液剂量的调整，CVVHDF 可以分别“模拟”出CVVH 和CVVHD 模式，从而具有较大的灵活性，因此，在ICU 中CVVHDF 常常被当做 CBT 的首选方式[4]。

为了保证体外循环下管路和滤器的安全， 传统大多选择肝素、低分子肝素对患者实施全身抗凝[2]，利用这种方式， 可以开展有效的治疗， 但其弊端也是明显的，那就是管路、滤器和患者的安全性没有达到更好的平衡， 特别对于危重患者常见的凝血功能障碍甚至出血情况下，全身抗凝几乎没有施展的空间[5]。

枸橼酸抗凝最早是用于血液制品的抗凝， 主要通过与血清中离子钙螯合形成枸橼酸钙， 降低离子钙的浓度，从而发挥抗凝作用[6]。 枸橼酸局部抗凝血液净化则是在滤器前完成离子钙的螯合，滤器后补充离子钙，令体外循环处于低离子钙低凝状态， 患者体内保持正常的凝血水平，因此，在保证体外管路和滤器安全的同时也降低了患者凝血障碍甚至出血的风险。 进入患者体内的枸橼酸主要在肝脏经三羧酸循环代谢， 故一般认为，肝功能严重障碍者，容易出现枸橼酸的体内蓄积[7]。而当枸橼酸蓄积时，离子钙减少、总钙浓度升高，故总钙/离子钙＞2.25 时是枸橼酸蓄积的敏感指标[8]。

该研究中患者接受CVVHDF 治疗时间6～215 h，平均（50±43.2)h，提示枸橼酸局部抗凝是可以为滤器安全和治疗的顺利进行提供充分保障的[9]；在治疗前后患者凝血功能指标 APTT 分别为（56.68±36.9）s 和（51.7±19.8）s，差异无统计学意义（t=1.16,P=0.25＞0.05），说明在保证患者安全方面也取得了较好的均衡，这与丁道银等人[10]的研究结果类似[治疗前后APTT 分别为（45.78±15.73）s 和（42.42±13.75）s（t=-0.576，P=0,324)]；在该研究中，93 例患者肝功能指标 TBIL （24.6±45.3）μmol/L、AST(309.2±1 058.9)U/L、ALT（156.1±433.6）U/L 升高，在实施枸橼酸局部抗凝后总 Ca2+[（2.1±0.3）mmol/L vs（2.3±0.3）mmol/L（t=-2.884,P=0.004）]及 Ca2+[（1.1±0.2）mmol/L vs （1.2±0.2）mmol/L（t=-3.660，P=0.000）]有升高，但其 pH[(7.36±0.1） vs （7.41±0.1）（t=-2.826,P=0.005）]及乳酸[（3.5±4.0）mmol/L vs （2.8±3.7）mmol/L（t=1.214，P=0.226）]表现平稳,BE[(-4.1±7.9）mmol/L vs（0.8±7.5）mmol/L（t=-4.409,P=0.000)]好转明显。 同样在王伟等人[11]的研究中，66 例存在肝功能异常的患者，在 CRRT结束后患者体内 pH[（7.346±0.100） vs（7.388±0.094）（P＞0.05）]及乳酸[(3.81±5.21）mmol/L vs（3.23±4.41）mmol/L（P＞0.05)]与治疗前比较没有明显变化，BE[(-6.01±5.35）mmol/L vs （-3.43±4.22）mmol/L（P＜0.05)]较治疗前明显好转， 也提示患者没有因枸橼酸代谢障碍而出现酸碱紊乱。

综上所述，该研究通过较长时间、较多病例的观察分析， 提示在危重患者的持续血液净化中使用枸橼酸局部抗凝是有效和安全的， 这对于存在肝功能异常和全身抗凝禁忌的患者具有重要意义，期待有更大规模、对肝功能严格分层、 对凝血功能进行更全面评估的多中心研究进一步证实。