带蒂胸膜预防高危患者肺叶切除术后支气管胸膜瘘的临床研究

朱剑锋

支气管胸膜瘘是指肺脓肿损伤、胸膜腔病变等因素影响以至于机体胸膜腔和支气管组织间发生异常连通的疾病，为临床中肺叶切除术后的严重并发症之一，该病发生后患者肺腔中的液体会自其支气管中咳出，不但会影响切除术后患者创伤的恢复，而且可能会导致发生急性呼吸窘迫综合征、脓毒败血症或重症肺部感染等并发症[1]，严重影响患者的健康。支气管胸膜瘘的死亡率非常高，一项跨时间调查研究发现，1979年至2010年肺肿瘤切除术后发生支气管胸膜瘘患者的死亡率可达到57.9%[2]。临床中为了预防肺切除术后发生支气管胸膜瘘，建议手术处理支气管残端，但是术中支气管残端闭合处理后大部分患者的残端会开裂，而一些患者未出现支气管胸膜瘘是因为附近的纵隔、胸膜等组织会支撑与遮盖残端，避免残端暴露于胸腔积液中[3]。因此，一些研究者推荐使用自体组织包覆支气管残端，针对该问题，我院搜集接受肺叶切除术的高危肺癌患者展开回顾性研究，探讨带蒂胸膜预防高危患者肺叶切除术后支气管胸膜瘘的临床依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院自2014年1月至2019年1月接受肺叶切除术的肺癌患者共500例展开回顾性研究。患者的纳入标准：①术后经病理学诊断确诊为肺癌，②临床资料无缺失者；排除标准：①伴有凝血功能障碍、免疫缺陷者，②临床资料有缺失或矛盾者。患者年龄为43～74岁，平均(54.28±6.27)岁；肿瘤直径为3～9 cm，平均(5.16±3.09)cm；部位为左肺285例，右肺215例。按照治疗方式将患者分为对照组(230例)和研究组(270例)。

1.2 治疗方法

研究组在肺叶切除术后或全肺切除术后或支气管袖状切除术后，采取程序化取材，切取带蒂胸膜组织制备胸膜片，切取部位首先选择就近的纵隔胸膜，其次选择就近的肋间胸膜，若患者的全胸膜粘连时尽量就近选取材料制备胸膜片，术中将胸膜片包绕于患者的支气管残端或者支气管吻合口，带蒂胸膜片的粗糙面贴向支气管。对照组在肺叶切除术后或全肺切除术后或支气管袖状切除术后对残端不做处理。2组患者术后均常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

比较对照组和研究组患者的术后切口感染、胸腔感染情况、术后支气管胸膜瘘的发生率以及发生时间。然后按照患者是否发生支气管胸膜瘘分为A组和B组，比较2组患者的年龄、有无合并症、术前是否放化疗、是否应用糖皮质激素、肿瘤分期、术中出血量、手术方式、术中输血、营养状况、是否存在感染，探讨影响支气管胸膜瘘发生的相关因素情况。

1.4 统计学方法

所有数据都采用SPSS 22.0统计软件进行分析，首先实施方差齐性检验，组间支气管胸膜瘘发生率等计数资料的比较采用卡方检验，对于符合正态分布的手术时间等计量资料的比较采用独立样本t检验，将P<0.05定义为比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的手术时间和术后支气管胸膜瘘、胸腔感染情况

研究组患者术后支气管胸膜瘘、胸腔感染的发生率比对照组患者明显下降，差异具有统计学的意义(P<0.05)；2组患者术后支气管胸膜瘘的发生时间和切口感染的发生率无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的手术时间和术后支气管胸膜瘘、胸腔感染情况

2.2 支气管胸膜瘘发生的相关因素

支气管胸膜瘘发生组(A组)患者的应用糖皮质激素、术前放化疗、术中输血、非根治性切除术比例、合并低蛋白血症发生率、感染率和术中出血量比B组患者明显增加，差异具有统计学的意义(P<0.05)；A组、B组患者的年龄、肿瘤分期、营养指标均无显著差异(P>0.05)，见表2。

3 讨论

在本研究中，A组患者的应用糖皮质激素、术前放化疗、术中输血、非根治性切除术比例、合并低蛋白血症发生率、感染率和术中出血量比B组患者明显增加，差异具有统计学的意义(P<0.05)；A组、B组患者的年龄、肿瘤分期、营养指标均无显著差异(P>0.05)，由此可见使用糖皮质激素、术中输血、合并低蛋白血症、术后感染和术中出血量过高可能会增加肺叶切除术后患者支气管胸膜瘘的发生风险性，术前放化疗或行非根治性切除术更易于出现该并发症，而患者的年龄、肿瘤分期、营养状况同该病的发生无关。引发支气管胸膜瘘发生的因素较多，罗清泉等[4]的研究显示，术前放化疗、切除术后支气管切端癌残留患者发生支气管胸膜瘘的概率分别比未行放化疗、切端无癌残留患者的更高，这同本研究结果相符。石瑛等[5]的研究发现，切除术后局部感染属于支气管胸膜瘘的高危因素。感染后机体内的炎症反应会进一步导致肺组织病变损伤，而化疗能够促进肺组织的炎性浸润，从而增加组织穿孔的风险性。研究发现，术中输血属于肺切除术后影响支气管胸膜瘘的因素之一[6]，大量出血的原因分析为患者手术前曾给予放疗治疗，造成胸腔组织出现明显的粘连，增大组织分离操作难度，从而增加该并发症的风险性。术前放化疗会损害局部组织的血液运行，促进机体肺门周围组织的纤维化进程，影响微血管细胞的增殖，降低术后组织的愈合能力[7]。

表2 支气管胸膜瘘发生的相关因素

在本研究结果中，研究组患者术后支气管胸膜瘘、胸腔感染的发生率比对照组患者明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见带蒂胸膜包绕残端或吻合口的治疗方式可有效地预防高危患者肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生，带蒂胸膜包绕残端或吻合口处理可避免残端或吻合口暴露于胸腔环境中，降低组织感染的概率，有助于受损组织的修复[8]，避免局部炎症加重。Hamaji Masatsugu等[9]的研究发现，全肺切除术后联合自体移植治疗可预防支气管胸膜瘘。但是，目前选择哪种自体组织进行包覆尚无统一的认识，关于不同自体组织的包覆处理效果仍然需要展开对照研究分析。另外，术前医师可评估患者的支气管胸膜瘘风险性，并制定合适的手术方案，术中应注意切除操作的精准性和规范性[10]，降低患者的出血量，术后加强对感染的控制，以便于预防该并发症的发生。

综上所述，使用糖皮质激素、术中输血、合并低蛋白血症、术后感染和术中出血量过高可能为影响肺叶切除术后患者支气管胸膜瘘发生的相关因素，带蒂胸膜包绕残端或吻合口可有效预防高危患者肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生。