医养结合型养老机构失能老人人文关怀体验的质性研究

柳家贤 周英 李浩然 旷妍

(广州医科大学护理学院,广东 广州 510000)

随着我国人口老龄化日趋严重，高龄化趋势越来越明显，失能老人比例快速提高，特别是重度失能老人数量持续增加[1]。随着家庭结构的转型，机构养老担负起照护失能和半失能老人的重任，“医养结合”模式应运而生。“医养结合”鼓励医疗保健与养老护理相结合，确保老人在生命的最后阶段能获得一个有尊严、稳定而安全的就医养老环境[2]，提高老人的养老质量和生活质量[3]。失能老人由于患有慢性疾病、日常生活能力部分丧失以及特殊的心理特点，身心健康状况不容乐观，对护理服务和人文关怀需求也更加迫切。因此，本研究采用半结构式访谈的方法，探讨医养结合型养老机构内失能老人人文关怀的真实体验，为机构提高服务质量、加强失能老人人文关怀护理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2018年7-9月采取目的抽样法选取广州市3家医养结合型养老机构的15位老人进行访谈(A1-A15)。纳入标准: (1)年龄≥65岁，按照日常生活活动能力( ADL) 量表评定后存在不同程度失能的老年人，且失能时长≥1 个月。(2) 入住养老院时间>1年,且患慢性疾病。(3)可进行正常交流或沟通者。(4)同意受访。排除标准：(1)合并为恶性疾病者。(2)无法进行正常语言沟通者。(3)生活不能自理者。(4)患有严重精神系统疾病。样本量以受访者资料重复出现，且资料分析无新主题出现(资料饱和)为标准。失能程度用Barthel 指数量表[4]测评，0～40分为重度失能，41～60分为中度失能，61～99为轻度失能。研究对象一般资料，见表1。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用VanManen的诠释现象学研究方法[5]，采用面对面、深度访谈方法收集资料，样本量按照“饱和原则”即样本量以受访者的资料重复出现，且对资料分析后不再呈现新主题为标准。

1.2.2研究工具 研究者以半结构式访谈提纲为指导。访谈提纲包括：“您在这家养老院多久了？”“总体感觉如何？”“当您向照护人员表达需求，比如喝水、如厕时他们会及时回应您吗？”“护理人员给您做生活护理时有无征求您的意见，并帮助您遮挡隐私部位？”“当您身体不舒服时照护人员会考虑到您的感受吗？”“当您心情不好时，他们会及时开导您吗？”“照护人员哪些语言、行为让您感受到温暖和关怀？”“照护人员哪些语言、行为让您感觉到不舒服、不被尊重？”“这些不好的语言、行为对您造成了什么影响？”“您在这里遇到的最大困难是什么？怎么解决的？”“您觉得照护人员哪些方面需要加强对您的尊重和关怀？”等问题。

1.2.3资料收集 通过一对一深度访谈方法收集资料。访谈前先征得老人同意，承诺以编号取代姓名，对访谈内容同步录音，并为访谈内容保密。访谈时间30～35 min，研究者在访谈过程中采用统一指导语及半结构访谈提纲，详细记录语言及非语言信息，包括表情、动作、姿势、语速、语调等。

1.2.4资料分析 访谈结束后，先转抄录音资料，对访谈内容进行整理，并采用Claizzi现象学分析法：每次访谈结束后反复聆听录音，然后转录为文字，反复阅读，提炼出主要观点与意见。将观点、意见进行汇集，形成初步主题概念。对初步形成的主题概念不断进行比较分析对照，最终总结提炼出主题概念。并在其中穿插观察到被访谈者的非语言行为而形成的观点与见解，使最终形成的主题具有一定的内在联系性。

1.2.5质量控制 访谈者全程参与到受访者的护理过程中，与受访者建立良好的关系。所有访谈录音由2名研究人员转换为文字叙述，由研究者中其他人员核对资料内容和提炼主题。并将资料内容返回给受访者求证，确认无误。

表1 研究对象的一般资料(n=15)

2 结果

2.1失能老人感知的关怀行为

2.1.1生活设施和照料服务较完善 老人A3是一位退休工人，因为子女工作较忙无人照顾，老人主动要求入住养老院，并且对机构服务很满意，当问到老人“喜不喜欢这家养老院？”时，老人说：“很喜欢，主管知道我的性格特点和生活习惯，给我合理地安排了房间，房间很干净，也很方便，我喜欢现在的床位。室友和我一样爱干净，晚上也不会咳嗽。”老人A2是一名因为中风而导致一侧肢体瘫痪、行动不便的老人，家人因工作原因无法照顾，将她送到了养老院，并找了一对一的护工。老人对研究者表述：“护工照顾很耐心，每天帮我洗澡换衣服，上厕所，会告诉我什么是对的，什么是错的，什么该做什么不该做，不该做的事做了会有什么后果，因此我会听护工的(嘱咐)，做好每件事，比如定时吃药，配合护工进行身体锻炼。”入住养老院后，老人感觉自己过得开心如意，病情也在逐步改善。

2.1.2集体活动丰富多彩 老人A8入住所在的养老机构已经3年多了。她告诉访谈者：“养老院里有老年大学，平时可以唱歌、听粤剧，只要自己愿意参加活动，各种兴趣爱好基本上都能得到满足。”老人A5告诉访谈者：“我喜欢唱歌，养老院会经常组织我们唱歌，我觉得很好！(笑了)。”老人A6由于骨关节疾病导致下肢活动受限，他告诉访谈者：“这里活动很多，社会上的单位都会经常过来演出、慰问，有时候还会买东西过来看望(我们)。”

2.1.3提供医疗保健和康复治疗服务 当问到受访老人护理人员哪些行为让其感觉到被关怀时，老人A14说：“有一次，我生病了，病情很重，必须去老年公寓附近的那家医院看(病)，我害怕，不知道该怎么办，这里的护理人员主动带我去医院，并且把手续都办好了，我感觉很安心(笑了)。”老人A13：“工作人员每天都会测血压，了解我们的情况，每周都有健康知识的讲座，医生查房也会告诉我们该注意哪些事情。”老人A10是一位脑卒中患者，出院后就入住了这家养老机构，机构可为老人提供中医康复服务，经过3个月的中医康复治疗，老人下肢功能逐渐恢复，老人告诉访谈者：“这里(养老机构)比家里方便，一天做2次康复治疗，不用来回跑。”

2.2失能老人感知到的不关怀行为

2.2.1未能及时满足老人需求 A9：“养老院每周的菜单都是一样的，节假日也没有特殊(改变)，和他们(工作人员)说了，但是没有用。”A1：“大小便我会找护工帮忙。但是很多时候都不愿意帮你，有时候大喊了七八次了，说要上厕所，都没去帮忙。”A5：“我想去外面散散步，可是他们都很忙，不愿意推我下去，来实习的小女孩态度会比较好。会经常帮我们打水的，和我们一起聊聊天。”

2.2.2欠缺保护老人隐私的措施 访谈者观察到失能老人大部分都是双人间或三人间，床与床之间没有设置屏风或床帘作为隔离。而护工在给老人穿脱衣裤时并未注意遮挡隐私部位和回避他人，当问到老人护工协助其洗澡或大小便时，有无用屏风遮档床位、用毛巾遮掩身体或关上房门等措施，使老人身体避免暴露于人前，老人大都摇头否认。

2.2.3未能充分尊重老人意愿 访谈者观察到护工每天会定时给老人洗澡、换衣服、协助翻身或大小便。但当访谈者询问老人护工在做生活护理，包括上厕所、洗澡、使用轮椅、便盆等是否会和老人商量，先征求老人意见时，老人A11说：“护工每天很忙，有时问，有时不问，都习惯了。”老人A12：“我很想站起来，就算站一下也可以，可是护工不让我站。”另外，有老人向访谈者描述某一次护工用轮椅把老人推出室外散步，过了30 min，护工让老人回房间，老人不愿意回，护工生推硬拉地把老人推回去。

2.2.4欠缺情感互动 老人A12是一位高龄老人，子女在国外工作，1年才能探望1次，老人与护工也基本没有交流，对自己的未来比较消极，心中感到十分悲凉。多次对访谈者表达：“我这一把年纪了，就等老天爷什么时候把我带走……”在访谈者访谈完另2位失能老人时，老人突然大哭，对受访者表示：“谢谢你们这么关心我，我很感动。平时没有人和我说这么多话……环境都挺好的，但是呢，在管理者这方面来讲就不是很可以，如果他过来，能问两句我们的心情感受，这样就挺好的。但是他们呢，完全不会过来看我们。”

3 讨论

3.1关爱老人，及时满足老人多元化需求 失能老人个体差异较大，其服务需求也因个体特征出现多样化特点。养老机构虽然倡导提供生活和精神等多方面的服务，但由于资金、人员、设备等问题，并没有给老人提供相应的服务。王婷等[6]研究表明，我国目前养老机构管理模式较为单一，老年人生活自主性受到很大限制。本访谈也发现，较多失能老人反映饭菜想换口味，但反馈给工作人员后没有效果。另外，有老人想护工协助上厕所，但护工怕其摔倒，让其在床上大便。研究[7]表明，老人入住养老院后，因为逐渐习惯和适应被人照顾的被动角色和地位，可能大大降低自我价值感和人生意义感。所以应创造条件让失能老人自己做一些力所能及的生活护理，让他们有更多的机会参与到具体的生活中，增强老人的成就感和对生活的信心。

3.2尊重老人，注意保护失能老人隐私 失能老人大都为高龄老人，由于慢性疾病导致生活自理能力下降，易出现无价值感和孤独寂寞感，并且老人由于自尊心较强，渴望被尊重、受重视，所以护理交流能力正常的老人时需充分尊重老人的意见，征得老人的同意。有研究[8]发现，护理人员与养老院内无认知障碍的失能老人交流互动可提高老人自我价值感。此外，失能老人的日常生活需要他人协助完成或完全依赖他人，包括清洗会阴、更换纸尿裤、人工取便等十分隐私的护理。本研究观察发现，护工做这些生活护理时没有注意到保护失能老人的隐私，比如在协助老人更换衣物、帮助进入卫生间洗澡或排便时没有注意用衣物遮挡老人身体隐私部位，在日常照护过程中，护理人员应做到关心、体贴、尊重老人，保护老人隐私，真正做到对老人的人性化照护[9]。

3.3多与失能老人互动，疏导不良情绪 失能老人不仅需要更多细致的生活照料和医疗护理，对缓解孤独感、陪伴等方面的心理关爱也有很大需求。失能老人因缺乏社会职能及社交网络，获得信息的渠道少[2]，而社会关系缺损会引起孤独感[10]。研究[11]发现，失能和重度失能老人中严重孤独感的比例分别为3.6%和9.7%。另有研究[12]表明，养老院患有重病的老年人对疾病的康复预后和回归社会等有较强的不确定感。本研究发现，机构内轻度失能老人可以参加娱乐活动，感觉生活丰富多彩，而中重度失能老人因为身体受限不能外出活动，只局限于在房间看电视，更有甚者，每天就是“吃喝睡”，大部分失能老人伴有不同程度的不良情绪。陈颖等[13]研究表明，中度失能老年人对陪同、陪伴等情感慰藉需求较多，而重度失能老人则对不良情绪疏导的需求较多。所以机构内护理人员应注意关注中重度失能老人，多与老人互动，及时发现不良情绪并进行疏导。本研究发现，失能老人中男性负面情绪较女性多，可能与男性不爱表达有关。与王艳梅等[14]调查发现男性老人比女性更易产生负性情绪结果相似。有研究[15]者提出将志愿者之家、社区服务中心、家综设置在养老院内，老人可以通过听社工、志愿者叙述的方式了解社会，让老人感受到来自社会的关心与爱，不再感到孤独。

3.4加强从业人员人文关怀素养培训和制度建设 访谈发现，养老院护工素质良莠不齐，其中有素质较高的护工，懂得很多护理知识，照顾老人十分的耐心和细心，关注老人用药以及排便排尿的情况，生活护理中关爱老人，积极和老人互动。然而也有老人反映个别素质较差的护工私下要钱，责骂老人、照护行为粗暴等问题。纪昊一等[16]研究发现，养老机构某些规章制度缺乏人性化、服务人员的人文护理能力较为欠缺。王林[17]对江苏省518名65岁以上老人进行医养结合养老服务需求的调查发现，将近1/3的老人认为养老机构的建设重点是机构工作人员的人文关怀。陈茹等[18]调查了养老机构内入住老人家属对护理人员的素质要求，发现家属希望护理人员根据老人不同的心理特点，有针对性地开展个性化的心理护理。也有研究者[16]提出养老机构应建立规范的分层、分类、分标准管理体系，根据不同老人的年龄分段、健康状况、生活需求等做出有针对性的分层有效照护，实现真正的“以人为本”。所以，养老机构应注意提高护理人员人文关怀素质，加强老年护理队伍的建设；护理院校应制订老年护理人才培养计划，壮大老年护理教育师资，从而造福更多的失能老人。

目前，失能老人这一群体日益庞大。本研究通过对医养结合型养老机构失能老人深入访谈，了解到老人在养老机构感受到的关怀和不被关怀的体验，结果表明，养老机构在及时满足老人需求、尊重和保护老人隐私，关注老人心理和不良情绪疏导等方面人文关怀不够，提示养老机构需加强医养结合护理人才建设，建立多学科护理团队，关注老人精神世界，真正做到对老人的人文关怀。