基于健商评估的协同式分级营养支持在髋部骨折老年患者中的应用研究

朱晓莉 吴翔

(浙江省医疗健康集团杭州医院骨二科，浙江 杭州 310022)

髋部骨折系老年群体常见度较高的骨科病种类型[1-2]，该类骨折在我国以1%～3%的速度逐年上升[3]，现已被视为居于心脑血管病种及肿瘤之后的第三大致死性病种。手术作为髋部骨折之常用疾控手段而存在，有研究[4]表明，骨科受术者围术期营养水平与预后质量间关系密切，处于高营养风险状态下的骨科受术者术后并发症比例较高、预后亦较差。鲁攀攀等[5]的研究更进一步直接指出，营养不良与髋部骨折老年病例的术后死亡率内在联系深厚。故而以科学护理手段提高髋部骨折老年受术者营养水平至关重要，健商系个体健康知识、意识及能力高低的衡量指标[6]，基于健商评估的协同式分级营养管理模式是指以护理对象健商评估结果为据进行营养管理分级，由责任护士、经管医师以及营养师共同参与的营养管理模式，本研究尝试采用基于健商评估的协内式分级营养管理模式对髋部骨折老年患者施加干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月-2018年12月收住于我院接受手术的髋部骨折老年患者90例为研究对象，纳入标准：年龄≥60岁，经CT/X线检查确诊，行内固定手术治疗，知情同意；排除标准：并存认知意识障碍者，多发性骨折者，并存肾心肝功不全者，并存代谢功能障碍者。其中男48例，女42例，平均年龄(68.24±4.72)岁，股骨颈骨折33例、股骨粗隆间骨折28例、股骨转子间骨折者29例，高空坠落伤14例、车祸伤40例、跌伤36例。以随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。两组髋部骨折患者在年龄、性别、骨折位置及致伤原因比较, 差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组接受髋部骨折手术常规营养护理，由责任护士讲解营养与康复间的相关性，进行饮食营养方面的健康指导，遵嘱督促合理饮食营养摄入；观察组接受基于健商评估的协同式分级营养管理干预，具体实施如下。

1.2.1准备 (1)营养病历的建立:建立个案化营养病历，含姓名与年龄、病情现状与进展、体质量、手术前后营养指标、饮食情况(营养状态级别、食物种类数量、食物过敏史、吞咽功能以及肠内外营养情况等)。(2)协同式营养评估体系的构建:由责任护师、经管医师及营养师组成协同式营养评估队伍。责任护理人员由本科及以上学历、专科工作5年以上者担任；经管医师由主治以上职称、专科工作5年以上医师担任；营养师由取得营养师资格证、专科工作5年以上者担任。责任护理人员以护理对象体质量、年龄等为据计算出每日能量所需，制定每次进餐时间、食物种类分配方案并督导落实。经管医疗人员负责对护理对象电解质平衡情况、每日出入量行评估，以此为据调整护理对象每日补液方案及能量摄入方案。营养管理人员对营养支持方案的恰当合理性做出专业评估，进一步对营养病历做出完善，并就下一步营养支持方向与内容给出维持/改变建议。

1.2.2以健商为基础的协同式分级营养管理

1.2.2.1健商评估 以龚蕴珍等[7]编制的健康问卷为工具(信效度分别为0.805和0.811)，对髋部骨折老年手术病例做出健商评定，该量表含5大评定维度，合计评定条目为25个(均为0～10分)，取各条目平均分为最终得分，<3分提示健商处于较低水平，3～5分提示健商水平值得重视，6～8分提示健商水平良好，9～10分视为具备理想健商水平。

1.2.2.2基于健商评估分值对护理对象实施协同式分级营养支持 (1)一级营养管理支持(健商<3分)：纳入重点营养管理支持范畴，借助于协同式营养评估体系对其健商低水平原因进行分析，以此为据开展个体化重点突出的针对性营养指导，责任护士负责营养风险评估，经管医师据护士评估结果并结合营养师专业建议设计个性化营养摄入方案。医护联合通过口头讲解、互动沟通的方式，引导患方掌握骨折原因与骨折预后知识、认同营养状态与预后内在联系，发放与讲解本项目特制的科学化、图文对照式营养指南手册以满足患方营养知识学习需求。医护营养师协同定期进行营养评价，并以此为据行饮食摄入方案的个性化灵活动态调整。(2)二级营养管理支持(健商3～5分)：医护营养师以护理对象饮食习惯、体质量及年龄等为据，对每餐热量进行细致量化，具体分配形成可行性实用性进食方案，责任护士督导护理对象每餐严格按方案进食。通过视频资料播放、营养健康讲座等健康宣教大课堂平台，向护理对象传播相关营养知识，提升其骨折术后营养管理认知度。(3)三级营养管理支持(健商6～8分)：责任护士逐项指出护理对象不当饮食行为与习惯，并给出修正建议，对其进食情况施以密切观察，及早捕捉异常饮食问题以提供对症处置与记录。(4)四级营养管理支持(健商9～10分)：责任护士提供口头营养教育，包括少食多餐，饮食原则为四高一低(高热量与高钙、高蛋白质与高维生素、低脂)易消化；指导患者总结营养管理经验并面向健商低水平护理对象现身说法，通过同伴教育展示良好营养管理对术后康复的推动效果。

1.3评价指标

1.3.1营养状况评价指标 含营养指数、血清总蛋白、血红蛋白值、营养风险筛查(NRS2002)4个指标，营养指数分值≤0提示营养不良，分值愈高提示营养情况愈佳，营养风险筛查最高分为7分，总分<3分提示营养处于正常状态，但仍需定期复查，总分≥3分提示有营养风险，需提供营养支持[8]。

1.3.2康复效果评价指标 以Harris髋关节评分与Barthel指数量表为工具对两组髋关节骨折老年病例行康复效果的评定[9]，前者总分为0～100分，评定维度分别为肢体畸形与疼痛、关节活动度与功能，总分值之高低与髋关节功能恢复效果呈正比；后者总分范畴与前者相同，0分提示无独立生活能力，各类功能极差，需完全依赖于他人协助方可完成日常生活，100分提示日常生活活动能力处于基本完好状态，无需他人协助即可独立完成日常生活活动任务，总分之高低与髋部骨折老年病例的日常生活活动能力呈正比。

2 结果

两组患者干预后营养状况及康复指标比较 见表1和表2。

表1 两组患者干预后营养状况比较

表2 两组患者干预后康复指标比较 分

3 讨论

髋部骨折术中失血量、蛋白质丢失量大[10]，术后患者处于行动不便、需卧床休养状态，胃肠原有的吸收消化功能下滑，再加之老年人体质及恢复能力均低于青壮年群体，故若未获得有效营养支持，则骨质愈合能力不佳，骨折愈合不良的风险较高[11]。而髋部关节的特殊性使该关节如未获良好恢复则极易致残，对于髋部骨折老年患者来说身心打击巨大。

3.1采用基于健商评估的协同式分级营养管理对髋部骨折老年患者施加干预，有利于该类骨折手术患者营养状态的改善 本研究采用基于健商评估的协同式分级营养管理模式对髋部骨折老年患者实施干预，首先，构建起由责任护士、经管医师以及营养师共同参与的协同式营养评估队伍，在较高程度上维护了营养风险评估的专业化、精准化与互补化，使患者的营养风险评估结果更具可靠性，更有指导意义，更有方向引领价值；其次，对髋部骨折老年患者施以健商评估，确认每个患者具体的健康管理知识意识与能力水平现状，有利于明确患方营养支持管理在知识意识能力方面的补偿方向与补偿度，使接下来所供给的营养支持管理在供给人员、供给内容与供给深度等方面均与患方实际需求无隙吻合、恰如其分；最后，以健商评估结果为据，实施四级营养支持管理，对处于不同营养风险与健商水平者提供合理适宜的营养支持管理，如营养风险高、健商水平低者，供给团队化、多元化、高频化营养管理服务，在对患者施以高补偿营养管理督导的同时，有意识地引导激发患者营养自我管理潜能；营养风险低、健商水平高者，供给护理人员主导式、饮食原则授予式营养支持管理，并注重利用高健商者的良好营养素养开展同伴教育，发挥高健商者优势与潜能近距离直接作用于低健商者。经过上述步步递进的科学营养管理支持活动，可有效增强患者饮食疾控主动性，增进患者在围术期营养管理中的参与度，促成不当饮食行为模式的正向性积极性转变，实现对膳食结构的科学化调整，降低患者围术期营养风险程度，最终赢取较为理想的营养状况改善护理效果，如表1所示，观察组干预后营养指数、血清总蛋白与血红蛋白值显著高于对照组，营养风险筛查分值低于对照组(P<0.05)。

3.2采用基于健商评估的协同式分级营养管理对髋部骨折老年患者施加干预，可提高该类骨折患者的康复效果 表2显示，观察组干预后Harris髋关节评分与Barthel指数高于对照组(P<0.05)，提示基于健商评估的协同式分级营养管理有利于髋部骨折老年手术病例髋关节功能及日常生活活动能力的恢复。究其原因，基于健商评估的分级营养管理的应用，在增进营养管理专业化水准的同时，高度利用了患者的营养管理自我潜能，使观察组更可能获得与落实科学实用个性化的围术期营养管理方案，并可在较高程度上将积极有益的营养管理方案落实于疾控治疗康复过程之中，较好地改善与维护患者的营养状态处于良好水平，充分发挥良好营养状态所具备的促骨折与伤口愈合功效，提升关节功能康复效果，并依托于关节功能的良好康复拓展日常生活活动能力。

综上所述，老年髋部骨折患者术后存在较大营养不良风险，对其康复结局负效应显著。我们发现，基于健商评估的协同式分级营养管理对于老年髋部骨折患者而言，具备有效改善其营养状况、提高其康复效果的积极价值。