基于SBAR理论的动态指导模式对脑卒中患者康复期效果评价

欧阳菲 陈秀文

(中南大学湘雅医院 1.神经内科；2.手术室,湖南 长沙 410000)

脑卒中(Stroke)，又称“中风”，是指急性起病，由脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑，而引起的脑组织损伤或功能障碍[1]。脑卒中是世界上导致成年人残疾的首要原因，是全球第二大[2-3]、中国第一大致死性疾病[4]，具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点。全球每年约有1 500万人发生脑卒中，其中500万患者永久残疾[5]，严重降低脑卒中患者的生活自理能力和生活质量，同时给家庭、社会造成沉重的医疗负担。有研究[6]显示，康复锻炼是目前恢复脑卒中患者生活自理能力的主要手段，也是脑卒中首选的康复疗法。康复训练时间越早,肢体功能恢复性越好[7]。因此，促进有效康复、提高其生活质量，一直是脑卒中康复领域的热点与难点。目前，患者可在院内获得较为全面的康复训练及指导,但脑卒中康复训练较多在家庭展开，患者能否最大限度地恢复生活自理能力,取决于出院后的家庭康复训练效果。脑卒中患者的院外康复周期长、康复要点细碎繁多、过程复杂多变快等问题都制约着康复效果的发挥，因此亟需一种高效、简便、持续动态、准确的护患指导模式来指导康复过程，进而提高患者生活质量及护理满意度。目前，国际医疗服务行业的SBAR指导模式(SBAR Guidance Model)[8]得到了国内外众多医疗机构的认可。SBAR是指Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)、Recommendation(建议)，该理论结合临床脑卒中患者的康复特点改进形成基于SBAR理论的动态指导模式，即从患者出院起始，结合患者当下的身体状况及社区或卫生院检查数据开展持续、动态、全面的康复指导与评价。鉴此，我院于2017年6月-2018年6月开展了干预期为4个月的效果评价试验，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将我院2017年6月-2018年6月接诊的130例脑卒中康复期患者作为研究对象，使用密封的信封进行随机分组，即在一个不透光的信封内随机放置2组分组方案，按入组顺序依次拆开信封，按照信封内的分配方案确定分组情况。干预期4个月。其中66例患者作为对照组，实行常规护理指导模式，64例患者作为观察组，采用SBAR护理指导模式。纳入标准：(1)符合脑卒中临床表现，且经头部磁共振及多普勒超声确诊者且处于康复期。(2)听力及理解力正常。(3)自愿参与且签署知情同意书者。排除标准：(1)呼吸衰竭、恶性肿瘤者。(2)合并严重心、肝、肾功能不全者。(3)各种类型的痴呆及精神异常者。(4)帕金森、阿尔茨海默病等影响脑部功能的慢性疾病者。2组患者全程参与，脱落率为0。对照组中男35例，女31例，年龄40～80岁，平均年龄(59.82±9.35)岁，病程32～60 d，平均(47.21±9.78)d；身体质量指数(BMI)17.5～27 ，平均(23.79±3.47)。观察组中男34例，女30例，年龄39～79岁，平均年龄(61.5±4.1)岁， 病程34～59 d，平均(46.98±8.75)d；BMI 18～28.5，平均(23.82±4.65)。两组患者各选取为病患提供最多服务，关系最密切的主要照顾者1名参与满意度调查。对照组主要照顾者男 24例，平均年龄在(57.83±9.25)岁，女42例，平均年龄(56.82±3.65)岁。观察组主要照顾者男21例，平均年龄(58.17±9.48)岁，女43例，平均年龄(57.14±3.72)岁。两组患者的性别、病程、BMI、干预前Barthel指数得分、干预前SS-QOL量表12个领域得分、主要照顾者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组 实行传统的责任护士给患者及家属讲解出院前健康宣教和康复指导：根据患者的病情、文化程度、心理特点及自理能力等，一对一的进行健康教育，向患者及家属提供疾病护理相关知识、告知康复训练的重要性及训练原则、指导其合理饮食、指导正确的肢体康复训练、讲解家庭护理技巧、自我护理技巧、预防疾病再发等护理技巧，帮助其尽早开展院外的康复训练。

1.2.2观察组 采用基于SBAR理论的动态指导模式，具体如下：(1)在院办支持下组建了以护士长、医生、康复师、主管护师为成员的可持续专科化SBAR指导小组，共同对患者进行院外可持续周期化的康复指导。(2)小组成员均需学习SBAR相关知识、早期康复护理的重要性及具体措施，进行模拟训练并通过考核。(3)结合脑卒中的专科特点，小组成员通过多次讨论确定了符合我科特点的基于SBAR理论的动态指导模式。(4)小组成员每2周对院外康复患者进行一次可持续专科化SBAR家访指导训练，具体方法为在原S(阳性体征及主诉)、B(现病史及既往史)、A(评判)、R(康复建议)的基础上进行了新增改良方案：S-小组成员在指导患者院外康复时要结合患者2周内的康复门诊实验室指标及相关检查记录，明晰患者最新的身体机能；B-结合2周以来患者采用的康复方法并观察康复效果、执行依从性等；A-小组成员使用测量工具对患者当下的自理能力，肢体功能做出具体分级判断，对上一轮康复的依从性做出评价；R-综合患者上述信息改进康复护理服务计划，调整康复方法及强度，给予配套的心理辅导、饮食指导、用药指导、康复知识等。根据执行度情况，要求家属协助和监督康复训练，并积极与小组成员汇报讨论。(5)结合患者康复护理计划的调整情况，为社区康复门诊提供相应的技术指导与信息更新。

1.3评价指标

1.3.1日常生活能力 采用Barthel指数量表[10]进行评价，该量表是目前使用最广泛的日常生活能力的测量量表之一，包含10项日常生活动作, 每个项目评分标准不同, 量表总分100分, 得分越高, 自理能力越好。

1.3.2生存质量 采用脑卒中专门化生存质量量表(SS-QOL)[11]进行评价,SS-QOL量表包括精力、语言、情绪、社会角色、视力等12个领域49项，每项均采取Likert 5级评分法，总分0～245分, 分数越高，生活质量越好。

1.3.3满意度 采用我院自制的护理质量评分表，分别从态度、能力、技术、责任心、指导等5个方面对护士的工作进行评分，满分100分，100～85分为非常满意，84～60分为满意，60分以下为不满意。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。量表邀请我院资深护理专家进行评价，信度(Cronbach′s α)为0.91；效度为0.82。

2 结果

2.1干预4个月后2组患者日常生活能力比较 见表1。

表1 干预4个月后2组患者日常生活能力比较 分

2.2干预4个月后两组患者生存质量比较 12个领域中，视力、家庭角色、上肢功能、语言、情绪、社会角色、自理能力、活动能力、工作/劳动等9个领域，观察组患者得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

组别例数视力家庭角色上肢功能个性情绪精力活动能力思维劳动社会角色自理能力语言对照组6668.07±9.1457.58±11.0661.44±9.4164.59±11.0168.46±11.2164.98±10.7868.17±10.4865.92±9.4561.53±9.0564.63±10.3162.51±13.4766.89±11.43观察组6478.32±8.9579.07±10.469.36±10.1266.48±10.2783.36±12.4169.97±9.8273.37±10.5868.47±9.2670.25±8.4974.83±9.8372.46±14.2378.48±11.79t1.9988.7183.7561.0575.7051.6682.6361.6134.4295.0163.0726.436P0.0410.0090.0420.0580.0150.0510.0420.0510.0220.0260.0370.012

2.3两组患者及主要照顾者的满意度比较 见表3。

表3 两组患者及照顾者满意度比较

3 讨论

脑卒中发病率的逐年增高已成为威胁人类健康的公共卫生问题[13]。患者的早期康复训练可防治各种功能障碍，增强自理能力[14]。因患者的康复期较长,使患者在长期家庭康复中缺乏专业的训练指导[15]。鉴于卒中病情紧急且发展迅速，要求护理人员必须及时、准确、全面对患者进行有效指导[16]。有研究[17]显示,护士对脑卒中患者出院时进行健康指导,患者和家属仅能记住60%左右，仅靠出院前的 “一次性”健康教育无法持续适应整个康复过程。故实施院外持续动态化康复指导, 将患者的康复训练纳入动态控制模式内, 进而有效避免不当的训练方法成为必然。

3.1SBAR理论的动态指导模式可提高患者日常生活能力，对卒中患者康复期的肢体功能恢复具有促进作用 表1显示，经4个月的干预，观察组患者的Barthel指数得分显著高于对照组(P<0.05)，说明该指导方法较传统的“一次性”出院健康宣教对改善患者肢体功能状态更有效果。有研究[16]显示，患者的康复锻炼依从性随时间呈横“S”样动态变化，在依从性下降期间，适时给予再次康复指导，有利于依从性保持较高水平，能够促进患者康复。另有研究[17]显示，在患病第 6～22周，患者康复效果不明显，导致患者的依从性缓慢下降，适时给与再次的康复指导至关重要。因此对卒中患者院外康复指导不应一步到位，而是根据患者的变化而调整指导内容，改进康复计划。

3.2SBAR理论的动态指导模式可改善患者生活质量 表2显示，干预4个月后，观察组患者的视力、家庭角色、上肢功能等9个领域得分均高于对照组(P<0.05)，说明基于SBAR理论的动态指导模式对患者生活质量的提升具有重要意义。给予患者动态的康复指导及配套的心理治疗可帮助患者更好适应患病后的生活，增强康复信心。相关研究[17]显示，不同强度的康复训练对患者的生活质量及肢体康复改善有一定的促进作用。

3.3SBAR理论的动态指导模式可提高满意度 表3显示，观察组患者的满意度为95.3%，其照顾者的满意度为78.1%，较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明患者及家属更倾向于基于SBAR理论的动态指导模式。随着患者院外康复时间的延长，使其照顾者出现照顾疲惫感，若医护人员不能及时识别需求，可能会导致患者减少甚至终止锻炼。因此及时识别患者及家属的需求，给与训练指导，可以提升患者满意度及护理质量。

综上所述，对脑卒中患者实施动态SBAR指导模式可提高患者的日常生活能力，改善肢体功能及患者的生活质量，并可提高患者及家属的护理满意度，有助于缓解护患矛盾，提升护理质量，具有一定推广意义。