老年糖尿病患者行超声乳化白内障手术的护理

周楠 臧小英

(天津医科大学,天津 300070)

60岁以上的老年糖尿病患者易并发各种急、慢性并发症，这些并发症往往影响患者生存质量，甚至危及生命安全，如糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒等急性并发症，而随着糖尿病病程的延长，糖尿病慢性并发症累及微血管病变，越来越多的患者会出现白内障，导致视力障碍甚至失明[1]。研究[2]显示，糖尿病患者并发白内障是非糖尿病白内障患者的数倍。老年糖尿病合并白内障与单纯老年人白内障相似，但不同的是，前者并发白内障的概率较大，病情进展快，数周或数月晶状体便成浑浊状态。行超声乳化白内障手术治疗对此具有较好的效果[3]，但糖尿病患者术后更易出现前房渗出、积血，黄斑水肿，角膜水肿，虹膜损伤，便原有糖尿病视网膜病变加重，感染甚至眼内炎等并发症；手术创伤等使机体产生更强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素(肾上腺素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等)和各种炎症细胞因子(TNFα，IL1，IL2)使血糖升高。因此，做好手术前后的护理，对降低围手术期间的各种意外风险具有重要意义。鉴此，本文探究老年糖尿病患者行超声乳化白内障手术的围手术期护理方法，进而观察其护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年3月-2017年12月行超声乳化白内障手术的老年糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>60岁且诊断为糖尿病的患者，血糖值符合择期手术标准，即空腹血糖不超过8.3 mmol/L，餐后2 h血糖不超过13.9 mmol/L[4]。(2)根据世界卫生组织从群体防盲要求，通过国际标准视力表检测其视力，矫正视力在0.7以下[5]。(3)自愿接受超声乳化白内障手术和此次护理，且符合超声乳化白内障手术适应症。排除标准：(1)既往晶体脱位或半脱位者。(2)色素膜炎活动期者。(3)合并眼部感染性疾患者(慢性泪囊炎、急性角、结膜炎症)。(4)有糖尿病性虹膜红变者。(5)合并严重眼底病：黄斑严重病变、视网膜严重脱离、眼底大片出血或萎缩、视神经萎缩、玻璃体积血或严重浑浊者。(6)眼球震颤、严重弱视等。(7)青光眼晚期或绝对期。(8)充血性心力衰竭、肺结核活动期、肺感染或哮喘、严重糖尿病不能控制血糖者。最终纳入116例患者。采用简单随机化分组方法(掷硬币)，分为观察组62例，对照组54例。观察组中男性36例(患眼48只)，女性26例(患眼38只)，年龄64～75岁，平均年龄(66.8±2.4)岁，合并高血压者25例；对照组中男性32例(患眼40只)，女性22例(患眼31只)，年龄62～77岁，平均年龄(66.4±2.5)岁，合并高血压者22例；所有患者平均空腹血糖(6.8±1.4)mmol/L，餐后2 h为(11.2±2.7)mmol/L；所有患者平均矫正视力为(0.35±0.04)。两组患者年龄、性别、术前血糖、合并症和视力差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准。所有参与者均给予书面知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组 行常规护理。(1)手术准备：术前患眼应加强护理，勤滴抗生素眼药水，每日用生理盐水冲洗眼部一次。抗生素眼药水可以选择泰利比妥氧氟沙星滴眼液，术前1 h滴复方托品酰胺眼药水散瞳[6]。对于合并高血压者，术前可遵医嘱给予口服降压药，将血压降至140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下。老年患者视力下降，行动不便。下床活动、如厕时指导家属搀扶，完善术前检查时，安排护工或家属护送。护士陪伴患者术前进行矫正视力、散瞳等眼底检查等，了解患者的晶状体核硬度等，并记录。患者进入手术室后，病房护士准备好心电监护，清洁病房，整理床褥，对病房进行消毒。(2)术后护理。术后患者取平卧位，嘱其起身活动尽量缓慢，避免低头和弯腰，避免咳嗽和打喷嚏等剧烈脑部震颤活动，张口深呼吸或舌尖顶上颚可避免咳嗽和打喷嚏[7]。责任护士严密观察，防止发生晶体脱落，眼部水肿等，发现情况立即上报经管医生。提醒患者减少术眼眨眼和转目运动，将房间窗帘拉上，灯光调弱，避免刺激。(3)术后并发症的预防和护理：术后密切监测患者的血糖，观察患者的生命体征和术眼情况，注意观察术眼局部是否有渗血、分泌物增多，红肿，疼痛等情况，眼睑是否肿胀，严防眼部感染，出现情况及时向医生报告，并协助医生进行处理。(4)健康宣教：嘱患者术后1星期内禁止洗头、洗澡，提醒患者减少瞬目动作。指导家属搀扶患者下床活动，预防压疮。

1.2.2观察组 针对白内障患者住院时间短的特点，在对照组的基础上，另行围手术期精细化护理。(1)成立围手术期护理管理小组：在患者入院前已成立围手术期护理管理小组，提前完成对相关护理人员的培训。管理小组成员由眼科护士长、眼科4名以上经验丰富的主管护师组成，小组成员统一培训，联合指导。管理小组负责制定围手术期规范化的护理流程；负责全科护理培训，提升护理人员专业素养、技术质量等；负责监督责任护士认真执行。(2)术前精细化心理辅导：患者入院后立即进行一对一式健康教育，为患者普及糖尿病和超声乳化白内障手术的知识和护理问题。建立一对一的责任制心理护理模式，了解患者个性特征和心理状态，进行针对性的心理辅导。指导家属多与老人沟通交流，发挥亲情的作用，让患者家属进行亲情护理，满足其心理需求，使患者感受到家庭的关爱和尊重。此外要注意家属心理干预，家属的态度会直接对患者情绪造成影响，安抚家属避免出现悲观、失望等不良心理状态。对性格较内向患者，应加强沟通交流，了解患者家庭情况，耐心开导患者，消除顾虑。对恐惧焦虑患者向其详细讲解手术方法、手术必要性，告知患者手术成功案例，消除患者紧张焦虑心理，指导患者听音乐舒缓心情。(3)个性饮食指导：患者入院后，责任护士立即根据患者身体状况、血糖水平，向患者和家属进行饮食宣教。多食用富含纤维素、低糖的食物，如西红柿、黄瓜、胡萝卜等，做到按时、按量。指导合并高血压和肾功能不全者减少钠盐摄入。加强空腹及餐后2 h血糖监测，记录并告知医生。(4)健康宣教：术后开展康复小讲课活动，指导患者加强自我调适，积极面对生活和疾病，指导其掌握眼科相关自我保健的方法，鼓励患者参加轻度益智活动，如象棋、棋牌等。

1.3观察指标

1.3.1焦虑 通过焦虑自评量表(Self-rating anxiety sale,SAS)[8]进行评分。SAS包括20个项目，采用4级评分，累计得分相加，分数越高，焦虑状况越严重。SAS标准分值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3.2视力矫正情况 观察并记录两组患者术后第2天(患者均于手术当日或次日出院，术后第2天复查)时的视力矫正情况。

1.3.3术后并发症 有无感染症状，术眼局部是否有渗血、分泌物增多，术眼有无异物感、疼痛、肿胀，眼睑是否肿胀，皮下有无淤血，原有糖尿病视网膜病变有无加重等。

2 结果

2.1两组患者护理前后焦虑评分比较 见表1。

表1 两组患者护理前后焦虑评分 分

2.2两组患者护理后视力与并发症比较 见表2。术后第2天视力检查，观察组平均矫正视力(0.60±0.15)，对照组平均矫正视力(0.53±0.12)，差异有统计学意义，P<0.05；观察组患者护理期间没有出现全身感染，血糖较大波动，术眼局部渗血、分泌物增多，术眼异物感、疼痛、肿胀，眼睑肿胀，皮下淤血，或原有糖尿病视网膜病变加重等症状。对照组护理期间有1例患者因自身基础条件较差，出现感染，后经积极抗感染对症治疗好转，两组并发症对比差异无统计学意义，P>0.05。

表2 两组患者护理后视力与并发症比较

注：*为t值。

3 讨论

我国目前已进入人口老龄化社会，老年患者身体耐受力差，身患糖尿病及并发症已经对其生活造成重大的负担，加之合并白内障对视力影响甚大，视力缺损对老年患者心理、生活行动上都是更加严峻的考验。尽管目前小切口超声乳化白内障手术[3]治疗此类疾病已经被证实具有良好效果，但正如上述，老年糖尿病白内障患者和单纯白内障患者不同，他们的心理更加脆弱、更加焦虑，术后更容易出现前房渗出、积血，黄斑水肿，角膜水肿，虹膜损伤，原有糖尿病视网膜病变加重，感染甚至眼内炎等并发症。因此，围手术期也需要更加周密的护理计划。此外，糖尿病患者本身高水平的血糖，使术后的炎性反应加重，更应加强术前术后的饮食指导。表1显示，良好的心理护理模式将有助于缓解患者术后焦虑。注重围手术期患者的心理护理，术前一对一式心理护理模式，了解不同患者的心理负担；调动家属亲情护理，加强亲情关怀；术后的心理安抚等，对患者心理干预具有重要作用。其原因可能是老年患者大多离退休，人际交流逐渐减少，容易孤独抑郁，甚至有部分空巢老人，其心理相对脆弱，所以应尽量给予更多的心理关爱，让其感受到温暖，积极向上。有研究[9]表明，心理干预和亲情护理对老年患者广泛性焦虑症状具有重要的临床价值，不仅能改善疾病预后，还能提高生存质量。围手术期精细护理，有利于构建新型护患关系，提升护理人员的综合护理水平，同时也要求护理人员具有更高的综合素质。尽管根据本文的结果显示，进行围手术期精细化护理后患者的矫正视力与对照组相比，差异有统计学意义，两组患者并发症的比较差异无统计学意义。但考虑到未排除其他治疗相关因素的影响和选取的样本量不够大等因素，且是在术后第2天进行的矫正视力和并发症比较，对于一些迟发性的并发症，未进行随访记录，所以还需后续研究来证实围手术期精细化护理对患者术后视力恢复和并发症的影响是否确切。

综上所述，成立围手术期护理管理小组，小组成员构成合理，分工明确细致，是实现围手术期精细化护理的重要保障。对老年糖尿病合并白内障患者实施围手术期精细化护理，有助于缓解患者术后焦虑，可积极改善患者心理状况，提高患者生存质量。