基于量化评估下的早期四级康复训练对ICU机械通气患者的影响研究

缪艳翎 恽文娟

(江苏省常州市第二人民医院1.护理部；2.重症监护室,江苏 常州 213000)

重症监护患者在接受机械通气治疗的同时，常需要镇静、镇痛药物干预，同时因保护性约束、长期卧床休息等影响，极易发生ICU获得性肌无力、呼吸机相关性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，不利于机械通气治疗效果，甚至会影响患者日后生活质量[1-2]。早期康复训练能促进血液循环、刺激神经肌肉兴奋性、恢复神经肌肉功能，进而预防并发症的发生[3]。基于量化评估下的护理干预是建立在对患者准确评估的基础上，通过合理设计护理方案，实施差异性护理干预，能最大限度地保证护理干预效果的有序性与安全性[4-5]。本研究以肌肉神经功能、预后为切入点，分析基于量化评估下的早期四级康复训练在ICU机械通气患者中的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年7月-2018年6月我院收治的ICU机械通气患者104例为研究对象，其中，男64例，女40例；年龄35～72岁，平均(54.89±7.16)岁。纳入标准：(1)均符合相关疾病诊断标准。(2)行机械通气时间≥72 h者。(3)血流动力学相对稳定者。排除标准：(1)合并精神疾病及认知功能障碍者。(2)迅速进展性神经肌肉疾病者。(3)四肢残疾及运动障碍者。(4)颅内压增高者。该研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ)15～21分，平均(17.31±3.20)分；疾病类型：肺炎40例，慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭27例，急性呼吸窘迫综合征20例，慢性呼吸衰竭11例，多器官功能综合征6例；文化程度：初中及以下37例，高中(含中专)50例，大专及以上17例；家庭月均人收入经济状况：≥3 000元66例，<3 000元38例。根据入院时间分为观察组(2018年1-6月)53例，对照组(2017年7-12月)51例。两组ICU机械通气患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型、文化程度、家庭经济状况等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2方法 两组患者行常规护理干预，包括抗感染、镇静镇痛、营养支持、并发症预防等。对照组同时给予早期常规康复训练：于控制疾病与症状后，给予床上主动或被动训练，包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等，30 min/次，2次/d。观察组给予基于量化评估下的早期四级康复训练。

1.2.1组建早期康复训练小组 包括护士长1名、主治医师1名、康复训练师1名、专科护士6名，组织学习机械通气治疗、康复训练、护理干预、并发症预防等相关知识，围绕本次研究目的，制定早期四级康复训练评估及训练方案。

1.2.2评估分级 采用功能独立性评定量表(Functional independence measure，FIM)[6]、ICU患者意识模糊评估法中文版(CAM-ICU)[7]评估患者神经肌力、意识状况，参照Balas等[8]文献资料将患者分为1级(意识障碍，FIM评分≤18～53分)、3级(意识清楚，>53～71分)、4级(意识清楚，>71～107分)等四级。

1.2.3四级康复训练 (1)1级-床上被动训练：康复训练师或护士对患者上肢、手指、腕关节、肘关节、肩关节等不同关节实施被动活动，如屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋等，10次/组，2组/d。(2)2级-床上被动训练结合主动训练：被动训练由康复训练师或护士实施(5次/组，2组/d)，主动训练由患者执行(5次/组，2组/d)；下肢训练(10 min/次，2次/d)；直立坐位(15 min/次，2次/d)。(3)3级-床沿坐立活动：将一张可移动桌子放在床旁，患者双手抱胸，双肘支撑桌上，双脚以适当力量支撑30～45 min/次，2次/d。(4)4级-床旁站立或室内行走：协助患者离床坐于床旁椅，尝试站立练习(5～10 min/次，2次/d)，根据站立情况尝试病房行走。(5)整个康复训练均必须在康复训练师与护士指导、协助下完成，训练强度以患者耐受为主，遵循渐进式康复训练原则，训练过程中加强对患者分级的动态评估(1次/d)，根据评估结果实施不同层级训练。

1.3观察指标

1.3.1神经肌肉功能 采用FIM[6]进行评估，包括自理能力(6条目)、括约肌控制(2条目)、转移(3条目)、行进(2条目)、交流(2条目)、社会认知(3条目)等6维度共18个条目，每个条目采用Likert 7级评分法(1～7分)，分值越高，活动能力越强。

1.3.2肺功能 采用肺功能仪检测第一秒用力呼气容积(EFV1)、EFV1/用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)。

1.3.3并发症 包括呼吸机相关性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、ICU获得性肌无力等。

2 结果

2.1两组患者康复训练前后FIM评分比较 入住ICU时(康复训练前)，两组患者FIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；转出ICU时(康复训练后)，两组患者FIM评分均明显高于同组入住ICU时(P<0.05,P<0.01)，观察组ICU机械通气患者自理能力、括约肌控制、转移、行进、社会认知明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数康复训练前(入住ICU时)自理能力括约肌控制转移行进交流社会认知 观察组5312.32±1.544.12±0.655.20±0.703.35±0.628.65±1.1212.56±2.12 对照组5112.62±1.454.26±0.605.36±0.723.50±0.658.85±1.2113.02±2.24t1.0221.1411.1491.2040.8751.076P0.0810.0800.0800.0790.0840.080 组别例数康复训练后(转出ICU时)自理能力括约肌控制转移行进交流社会认知 观察组5318.36±2.34*5.85±0.80*7.65±1.02*6.32±0.85*11.24±1.02*16.54±2.56* 对照组5115.42±1.60△5.12±0.71△6.24±0.86△5.24±0.70△10.97±1.24△14.65±2.15△t7.4514.9157.6077.0581.2154.069P0.0030.0180.0020.0050.0790.024

注：观察组入住ICU时、转出ICU时比较，t=15.697,12.219,14.418,20.551,12.447,8.717,*P<0.01；对照组入住ICU时、转出ICU时比较，t=9.260,6.607,5.603,13.008,8.739,3.749,△P<0.05,*P<0.01。

2.2两组患者康复训练前后肺功能指标比较见表3。

组别例数FVC/L康复训练前(入住ICU时)康复训练后(转出ICU时)tPFEV1/FVC/%康复训练前(入住ICU时)康复训练后(转出ICU时)tP观察组531.65±0.352.75±0.3216.8860.00048.65±6.2476.54±8.3019.5530.000对照组511.71±0.452.30±0.426.8450.00650.12±6.3567.21±9.1210.9820.000t0.7616.1611.1915.460P0.1580.0080.0800.015

2.3两组患者并发症比较 见表4。

表4 两组患者并发症比较 例(%)

3 讨论

目前，重症机械通气治疗患者的管理多采用制动、卧床、镇静等治疗，易导致患者骨骼肌蛋白质分化萎缩。有研究[9]表明，绝对卧床1周会造成肌肉力量10%的损失，也有文献[10]报道，25%左右机械通气患者伴有ICU获得性肌无力。早期康复训练能抑制肌蛋白合成减少，预防肌肉纤维萎缩；也能促进血液循环，预防微血管障碍，对于减少ICU获得性肌无力、深静脉血栓形成，有积极的应用价值[11-12]。如何制定康复训练计划，以保证康复训练效果的有序性与安全性，是临床医护工作上值得关注的问题。

3.1基于量化评估下的早期四级康复训练可提高ICU机械通气患者神经肌肉功能恢复 一个合理的康复训练计划应遵循循序渐进的生理运动规律，这必须建立在对个体基本特征、生理指标准确评估的基础上，实施层级化的干预训练[13]。对于ICU机械通气患者而言，何时进行早期进行康复训练、选择什么样的康复训练方式，根据那些指标进行评估，国内外文献报道并不多见。冯敏等[14]将患者分为1～4级，分别实施不同层级的训练方法，报道能够改善患者神经肌肉功能，缩短机械通气时间。本研究中，以FIM、患者意识状态为评定标准，将患者量化分层为1～4级，分别实施床上被动训练、床上被动训练结合床上主动训练、床沿坐立活动、床边站立与室内行走，训练过程强调对患者的动态评估及分层管理，只有上一层级训练完成后方可进入下一层级。表2结果表明，观察组患者自理能力评分(18.36±2.34)分、括约肌控制评分(5.85±0.80)分、转移评分(7.65±1.02)分、行进评分(6.32±0.85)分、社会认知评分(16.54±2.56)分，明显高于对照组(P<0.05)，所得结论支持上述文献观点。

3.2基于量化评估下的早期四级康复训练可提高ICU机械通气患者肺功能并减少并发症的发生 基于量化评估策略下的早期四级康复训练是建立在对患者准确评估的基础上展开的，符合ICU机械通气患者生理运动规律，能够增强患者对康复训练的耐受力，提高配合康复训练的依从行为，这也是ICU机械通气患者早期渐进式康复训练的基本原则[15]。这种层级管理的康复训练也能提高肺的顺应程度，增加有效通气，改善肺功能[16]。表3和表4显示，观察组患者FVC为(2.75±0.32)L、FEV1/FVC为(76.54±8.30)%，明显高于对照组(P<0.05)，与孙广晓等[17]报道一致。更多的研究[18-19]报道，早期渐进式康复训练能够促进血液循环，有利于预防下肢深静脉血栓、压疮等并发症的发生。

综上所述，我们发现，基于量化评估策略下的早期四级康复训练应用于ICU机械通气患者中，能够促进患者神经肌肉功能恢复，改善肺功能，减少呼吸机相关性肺炎、ICU获得性无力等并发症的发生。但需指出的是，本文量化评估标准较为简单，尚未将患者血流动力学、日常生活能力等涵盖进去，如何建立一个包括神经系统、循环系统、呼吸系统等在内的规范化评估标准，更好地服务于ICU机械通气患者早日康复训练，仍需探讨。