老年缺血性脑卒中患者社会网络与认知功能的相关性研究

龚晨 马振凯 李煜珍 杨青敏

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；3.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

认知(Cognition)是人脑接收外部信息并将其转化为内部心理活动以获取或应用知识的过程[1]。卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI) 是脑卒中后常见并发症，尤多见于老年患者，发生率约为57.1%[2]，已成为脑卒中后致残和致死的主要原因之一[3-6]。社会网络包括朋友关系、同学关系和亲戚关系等，因退休、子女远离、丧偶独居或缺少亲戚朋友导致的社会隔离现象在老年人中十分常见[7]。哈佛学者提出的社会网络影响健康结局的理论，解释了社会网络与健康结局之间的作用机制[8]，但目前对于社会网络与认知功能的相关性研究尚少。本研究将社会学的社会网络理论引入医学领域，探究社会网络对老年患者认知功能的影响效应，旨在帮助医护人员设计早期干预措施，延缓患者认知障碍进展过程。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年8月-2019年5月，采用方便抽样的方法，选取在复旦大学附属上海市第五人民医院神经内科住院患者为研究对象。纳入标准：(1)符合1995年第4届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管病的诊断标准，并且经头颅CT和MRI确诊为脑卒中。(2)年龄≥60岁。(3)发病1个月内。(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)短暂性缺血发作。(2)伴有阿尔兹海默病、帕金森等其他原因造成的既往认知功能受损。(3)有精神疾病史、药物滥用、CO、农药等中毒史。(4)伴有昏迷、失语、严重心肺肾功能不全、严重肢体功能障碍等不能配合者。(5)老年抑郁量表(The geriatric depression scale,GDS)评分>7分。本研究共纳入老年患者141例，其中男95例，女46例；年龄60～90岁，平均年龄(71.11±8.15)岁；有配偶116例，无配偶(含丧偶、离异、未婚)25例；受教育年限(7.90±4.44)年；职业为工人或农民者98例，干部或技术人员43例。37.6%有吸烟史，14.9%有饮酒史；合并高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、房颤者分别占70.2%、35.5%、9.2%、12.1%、11.3%；59.6%的研究对象每天进行40 min以上有氧运动；首次美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)评分(3.40±2.72)分；GDS:评分(3.06±1.91)分。

1.2研究工具

1.2.1认知功能量表

1.2.1.1简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等编制[9], Katzman R等[10]将其汉化，是最常用的认知障碍评估量表之一。量表包括定向力、瞬时记忆、注意和计算力、回忆能力、语言能力等5个维度共30个条目，满分30分，一般根据以下条件定义为认知障碍：初中或以上文化者≤24分；小学文化者≤20分；文盲≤17分。量表Chronbach′s α系数为0.833，重测信度为0.924[11]。

1.2.1.2蒙特利尔认知评估量表北京版(Montreal cognitive assessment beijing version,MoCA-BJ) 由王炜等[12]对Nasreddine等[13]编制的蒙特利尔认知评估量表翻译修订而来，主要用于筛查轻度认知障碍。包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等8个项目。受教育年限≤12年者加1分，以校正文化程度引起的偏倚，总分30分，低于26分为轻度认知功能障碍。Cronbach′s α系数为0.818，各项目得分与总分相关系数0.5～0.9[14]。

1.2.1.3记忆与执行筛查量表(Memory and execution screening，MES) 由郭启浩等[15]编制，用于评估记忆力和执行功能。分为记忆部分(MES-M)和执行部分(MES-E)，各5个条目，两部分各50分。具备良好的敏感性和特异性。

1.2.1.4语言筛查量表(Language screening test,LAST) 用于评估脑卒中患者的语言功能，包括表达和理解2个维度共5个条目，总分15分。在急性脑卒中患者中Cronbach′s α系数为0.88，外部验证灵敏度为0.98[16]。

1.2.1.5老年抑郁量表(The geriatric depression scale-15,GDS-15) 基于老年人特点在原版基础上简化而来，用于评估老年人近1周抑郁状况[17-18]。量表共有15个条目，被试者回答“是”或“否”分别计1分或0分，满分15分，分数越高，抑郁症状越明显，8分以上为存在抑郁。Cronbach′s α系数为0.793，1周重测信度为0.728[19]。

1.2.2简版Lubben社会网络量表(Lubben social network scale-6，LSNS-6) 由Lubben等[20]开发和修订，以评估老年患者与其亲友之间的交往强度和频率，共6个项目，包括亲戚和朋友2个分量表，≤12分定义为社交网络不足。总量表及亲戚、朋友分量表Cronbach′s α系数分别为0.83、0.90和0.95[21]。

1.3资料收集方法 首先与神经内科主任、护士长取得联系，征得同意后，在入院患者中选取符合标准的研究对象，向患者及家属解释研究目的，获得知情同意后纳入本研究。2名研究组成员参加上海市心理卫生学会举办的专业认知评估培训并考核合格，选择神经内科一个明亮安静的专用房间，一对一访谈的形式对研究对象进行认知评估，每次访谈时间约45 min。数据收集后经双人核对录入。共对149例患者进行认知评估，其中8例因疲劳中途退出，最终有效数据141例。

2 结果

2.1老年脑卒中患者认知功能和社会网络得分均分情况 脑卒中后认知障碍和轻度认知障碍发生率分别为33.3%和94.3%。见表1。

表1 老年脑卒中患者认知功能情况

2.2老年脑卒中患者认知功能影响因素的单因素分析 年龄、文化程度、社会网络与所有认知功能得分显著相关(P<0.01)。性别、婚姻、吸烟、糖尿病、有氧运动、首次NIHSS评分、抑郁等与部分认知功能得分相关(P<0.05)，见表2。

表2 老年脑卒中患者认知功能影响因素的单因素分析结果

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3141例患者认知功能影响因素的路径分析结果 根据社会网络影响健康结局的理论[8]和相关性分析结果做出假设，以5个认知功能相关量表为内生变量，年龄、文化程度、婚姻状况、抑郁状态、有氧运动、首次NIHSS评分、短暂性脑缺血发作史和吸烟为外生变量，进入路径分析，采用最大似然法检验假设模型, 并基于修正指数对假设模型进行调整，最终保留路径中具有统计学意义(P<0.05)的变量，得到的模型见图1。模型的拟合指数见表3。路径内各变量的总效应(直接和/或间接效应)结果见表4。文化程度以社会网络为中介，对MMSE、MoCA、MES-M有间接效应；抑郁状态对MMSE有间接效应，并以社会网络为中介发挥间接效应，具体效应结果见表5。

图1 141例患者认知功能影响因素的路径分析(n=141)

表3 老年脑卒中患者认知功能影响因素预设模型拟合指数

注：χ2：卡方值；GFI：适配度指数；RMSEA：渐进残差均方和平方根；NFI：规准适配指数；RFI：相对适配指数；IFI：增值适配指数；CFI：比较适配指数；NC：卡方自由度比(χ2/df)；PNFI：简约规范适配度指数。

表4 老年脑卒中患者认知功能影响因素路径分析的效应结果

注：*直接效应；△直接效应+间接效应为标准化总效应。

表5 中介效应结果

3 讨论

3.1老年脑卒中患者存在不同程度的认知障碍，记忆功能尤为显著 认知障碍程度作为脑卒中的一项预后指标，严重影响老年人生活质量[22]。本研究结果显示，脑卒中后认知障碍和轻度认知障碍发生率分别为33.3%和94.3%，MES-M得分显著低于MES-E，说明研究对象记忆功能明显比执行功能差，且个体间差异较大，原因可能与多数患者尚处于认知功能下降前期，即轻度认知障碍阶段有关。根据Hample的认知损害进展阶段理论模型[23]，记忆缺陷在认知障碍进展的前驱期就已存在。此外，老年患者中普遍存在不同程度的脑组织萎缩、神经元退行性变等病理改变，导致记忆力下降更易发生[24]，但也有学者认为执行功能障碍是PSCI的最常见表现[25]，有待进一步研究加以探索。

3.2文化程度和抑郁状态通过双重效应对认知功能产生影响 本研究结果显示，文化程度对认知功能相关的5个量表得分均有显著直接效应，标准化总效应分别为0.468、0.673、1.406、0.501、0.162，说明文化程度是PSCI的危险因素，这表明与文化程度和职业成就较高的人相比，文化程度和职业成就较低的人发生认知障碍的风险较高，与多项研究结果一致[26-28]。认知储备已成为教育与痴呆之间的主要解释框架，而受教育水平被广泛用作认知储备的外显指标[29]。抑郁状态对MMSE得分的总效应为-0.455，是认知障碍的重要预测因素，也与多项研究结果相一致[30-32]，可能与卒中后抑郁和认知障碍之间的双向作用以及两者共同具有的危险因素有关。

3.3社会网络是文化程度、抑郁状态与认知功能之间的中介变量 本研究发现，文化程度对MMSE、MoCA、MES-M的影响通过社会网络的部分中介作用实现，间接效应分别占10.04%、9.65%和6.54%。老年群体因退休、子女远离、丧偶易造成社会孤立、独居或缺少亲戚朋友，导致桥接性社会资本减弱，这在多数老年患者中较为相似，但文化程度高的老年人拥有相对高的社会经济地位，粘结性社会资本相应增加[7]。同时，现代社会多依赖社交软件参与或辅助完成社交活动，文化程度高的老年人更容易学会使用这类社交工具，拥有更多的机会和途径拓展自己的社会网络。本研究中社会网络在抑郁状态和认知功能中的中介作用最为显著，表明抑郁情绪等社会心理学改变，易导致社交活动减少，加速认知水平下降，增加PSCI风险。抑郁对社交网络的影响是由人格决定的，一但个体对痛苦和情绪不稳定的易感性(神经质水平)超过一定程度，抑郁和活动水平之间即呈现负相关[33]。因此，心态乐观的老年患者更倾向获得更多的陪伴和鼓励，进而更有能力参与和维持关系，改善社会融合。本研究结果显示，社会交往对认知功能起保护性作用。有研究[34]将社会关系因素分为社交网络规模、社会参与度和社交频率，并发现社交接触频率较高的个体发生认知障碍的风险较低。这可能与“用进废退”理论有关，即参与知识交流、社会交往和身体活动可刺激大脑并更有效地利用大脑网络，延缓神经病理改变对认知的影响。本研究发现，社会网络在文化程度和记忆功能中的中介作用较为显著，可能与社会交往缺乏影响短期逻辑记忆功能有关[35]。另有研究[36-37]也发现，社交活动、情感孤独与认知功能之间具有双向关系，痴呆或轻度认知障碍均可能抑制社交和情感活动，造成“恶性循环”。 因此，对于文化程度较低的老年患者或脑卒中高危人群，可通过调节心理情绪状态，参加亲朋聚会聊天、团队合唱及志愿服务等社交活动，保持活跃积极的社交活动，延缓认知下降进展。

3.4年龄和有氧运动对认知障碍有直接影响 本研究结果显示，年龄对记忆功能和语言功能的直接影响效应分别为-0.275和-0.057，是发生认知障碍的危险因素，可能与年龄老化引起脑组织萎缩、脑血管硬化及脑血流减慢、神经元缺失等导致神经功能发生不可逆性衰退有关[38]，这与Corrani等[39]的研究结果一致。有氧运动对语言功能的直接效应为0.271，说明躯体运动和语言功能相关，这与Abdin等[40]的研究结果相似。Boyle等[41]认为，身体活动影响大脑结构并降低认知障碍风险的机制，包括抗淀粉样蛋白作用等病理学因素，提高神经营养因子和神经递质的水平以优化神经元功能，降低血管性危险因素等3方面。医务人员可鼓励老年患者在身体耐受的前提下，积极进行步行、骑车、太极、瑜伽等有氧运动锻炼，控制体质量，提高平衡功能，改善认知水平。但有氧运动与语言功能之间的具体作用机制仍需进一步研究加以证实。

3.5婚姻状况与NIHSS评分对认知障碍有直接影响 本研究结果显示，婚姻状况仅对MoCA得分有直接影响，效应值为2.881，是轻度认知障碍的重要独立性危险因素，这与既往研究[42]结果基本一致。婚内状态可为老年人提供更多的情感支持和物质资源，增强自尊感和自信心，减轻孤独抑郁情绪，增加积极的社会互动，改善其自我效能水平。但本研究中社交网络和抑郁状态并未在婚姻状况和认知功能之间发挥明显的中介作用，可能与本研究样本量较小有关，可在今后扩大研究人群加以探索。NIHSS评分用以评判神经功能缺失程度，本研究纳入首次NIHSS评分作为患者卒中严重程度指标，结果显示，NIHSS评分仅对MMSE得分有直接影响，效应值为-1.059，说明疾病严重程度是PSCI的重要影响因素，在卒中后痴呆中的预测作用强于卒中后轻度认知障碍。

综上所述，老年脑卒中患者存在不同程度的认知障碍，认知功能受年龄、婚姻状况、文化程度、抑郁状态、有氧运动和NIHSS评分等多因素影响，老年患者社会网络普遍缺乏，特别是独居或文化程度较低者。我们发现，应重视情绪调节，增加社交频率和规模，提高社会活动参与度，并在身体耐受和保证安全的前提下，积极进行步行、骑车、太极、瑜伽等有氧运动锻炼，有助于延缓认知障碍进展过程。