表达性写作在首次诊断为甲状腺癌患者中的应用研究

高婕 王欣 孙丽媛 王舒朗

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

甲状腺癌的增长呈潮涌式趋势[1]，2012年国内新发病例数占全球15.6%[2]。首次诊断为癌症，激活了患者内心的脆弱感和死亡意识，对其造成了震撼性的打击[3]。甲状腺癌由于其解剖位置及内分泌功能的特殊原因，加之手术创伤应激反应以及术后长期服药等问题，患者往往承受着巨大的心理压力。研究[4]显示，其负性情绪的发生率为15%～50%。负性情绪作为一种不良的心理应激源，可影响患者的生活质量甚至医疗决策，阻碍患者的治疗及康复[5]。自我效能可影响个体对压力及应激事件的态度，对患者自我效能进行干预能提高个体积极应对各种压力及应激事件的信心[6]。国外有学者[7]提出创伤后转化模型认为个体经历癌症等创伤性事件除了产生消极影响外，也会带来正向的积极改变，这种改变称为益处发现。这种改变帮助患者寻求和挖掘自身力量，乐观地看待疾病，从中发现积极意义，帮助患者走出疾病的阴影，重新树立面对创伤的信心。表达性写作，又称为书面情感表露或书写表达，是一种操作简便、成本低廉的新型心理干预方法，于1986年由Pennebaker和Beal研发[8]，指在一定时间内按规定的指导语书写表达个人内心最深处的情感和想法的写作[9]，并已证实可改善癌症患者的相关症状，促进其身心健康[10]。目前国外研究较为成熟[10-12]，国内研究相对较少，仅在乳腺癌和妇科肿瘤患者中有所报道[13]，因此，本研究借鉴国外表达性写作的干预经验，旨在评价其对首次诊断为甲状腺癌患者负性情绪、自我效能感及益处发现中的应用效果，为国内甲状腺癌患者的心理干预提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样的方法，选取2018年9-12月我院收治的甲状腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)首次病理诊断为甲状腺癌需住院行手术治疗的患者。(2)年龄≥18岁。(3)入院时初筛存在轻度及以上焦虑者。(4)同意参与本研究，文化程度小学以上具有阅读并理解研究所需量表及书写能力者。排除标准：(1)有严重躯体疾病者。(2)有精神病史或认知障碍者。(3)曾接受过心理治疗者。根据样本量的计算公式N1=N2= 2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2及20%的样本流失率，初步确定本研究的样本量为92例。采用随机数字表法随机分配为干预组和对照组，各46例。其中干预组有1例术后因发热不愿继续参与本研究，对照组有2例中途拒绝继续完成，失访率为3.3%。最终干预组和对照组分别为45例和44例，平均年龄分别为(35.22±5.35)岁和(37.20±5.96)岁，两组年龄经t检验差异无统计学意义(t=-1.653，P=0.102)。其他一般人口学资料比较，见表1。

表1 两组患者一般人口学资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 给予甲状腺癌围手术期常规护理内容，包括介绍入院、手术及出院健康教育并给予心理安慰和支持。

1.2.2干预组 在常规护理的基础上应用表达性写作进行心理干预。首先，成立干预小组，由护士长任组长，组员由1名2级心理咨询师、1名研究生及2名主管护师组成。国外一篇系统综述提示修改传统的表达性写作模式有助于增强其益处作用[14]，基于“Pennebaker模式”中表达性写作的书写主题[15]并结合首次诊断为甲状腺癌患者的临床实际情况，制定书写主题及提示语内容。有研究[16]表明，表达性写作通过患者自我情绪暴露、情绪唤醒、解除情感抑制、自我调控及认知重构等途径改善其身心状况。为引导患者充分表达负性情绪并重新构架认知，故将本研究书写主题定为情绪发现-情感宣泄-解除情感抑制-认知评价-美好畅想。研究者向患者发放笔和预先设计好的书信纸，每页纸上附有指导语和提示语内容(见表2)，实施前向患者讲解表达性写作的作用、方法和注意事项，并保证内容保密以取得患者信任。指导患者按照提示语内容写下感受。写作时为利于思考，可自行选择书写时间，每次连续书写15～20 min。地点是安静的会议室。书写时无须考虑语序及标点符号，但要保证书写的连续性，尽量不要随意停止。有研究[17]指出，患者连续书写3～4 d，每天写作15～20 min可达到改善身心状况的效果。甚至国外一篇Meta分析[18]显示，一次书写过程就可对患者的自我情绪产生变化。根据甲状腺癌围手术期不同时期心理特点，本研究将书写时间定为入院当天、入院后2～3 d、手术当天、术后1～2 d，出院前1 d，共书写5次。干预组成员定时会与患者确认书写情况并告知下一次的书写时间。

表2 表达性写作提示信息

1.3评价指标

1.3.1焦虑 采用由Zung编制焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[19]，用于评估有焦虑症状个体的主观感受，共20个条目，采用Likert 4级评分法。其中有5个条目需反向计分。总分的正常上限为40分，换算为标准总分为50分。按照中国常模结果，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑，该量表内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.759[20]。

1.3.2自我效能感 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)，该量表由德国临床和心理专家Schwarzer等在1981年编制，中文版于2001年由王才康等[21]进行翻译修订，用于测评个体的应对能力以及面对新鲜事物时的总体自信心[22]，具有较高信效度，其内部一致性Cronbach′s α系数为0.846[23]。该量表共10个条目，采用Likert 4级评分法，“完全正确”记4分，“多数正确”记3分，“有点正确” 记2分，“完全不正确”记1分。总分为所有条目求和之后的平均分，得分越高表明自我效能感越强。

1.3.3益处发现 采用由Antoni等[24]于2001年为乳腺癌患者编制益处发现量表(Benefit finding scale，BFS)，现已被用作多种癌症人群。中文版于2004年由胡晔[25]翻译，具有较高信效度，其内容效度指数为 0.812，Cronbach′s α系数为 0.911。该量表共19个条目，采用 Likert 4级评分法，1～4分表示从完全没有到非常多，总分为各条目得分之和，为19～76分，得分越高表示益处发现水平越高。

2 结果

2.1干预前后两组患者焦虑水平比较 见表3。

表3 干预前后两组患者焦虑水平比较 分

2.2干预前后两组患者自我效能感的比较 见表4。

表4 干预前后两组患者自我效能感的比较 分

两组患者自我效能感与国内中间分比较：目前国内自我效能感尚无常模，有研究[26]报道大学生自我效能感的中间分为2.5分。本研究中对照组干预前后其自我效能感得分均低于国内中间分，差异有统计学意义(t值分别为-5.409，-5.357)，P均<0.001)。干预组实施干预前其自我效能感得分低于国内中间分，差异有统计学意义(t=-2.866,P=0.006)，干预组干预后其自我效能感得分高于国内中间分，差异有统计学意义(t=17.825,P<0.001)。2.3干预前后两组患者益处发现水平的比较 见表5。

表5 干预前后两组患者益处发现水平的比较 分

3 讨论

3.1表达性写作可改善首次诊断为甲状腺癌患者的的焦虑情绪 有研究[27]显示，首次诊断的癌症患者在最初的1年内普遍存在焦虑抑郁心理症状群。而甲状腺癌患者由于甲状腺激素水平波动，更易产生焦虑等不良心理[28]，情绪的大幅度波动会对其治疗效果和术后康复产生不利影响。本研究结果显示干预前两组患者基线水平的焦虑得分差异无统计学意义，具有可比性。实施表达性写作后，干预组患者焦虑评分低于对照组，差异具有统计学意义(t=-8.155，P<0.001)，说明表达性写作可改善首次诊断为甲状腺癌患者的焦虑情况，这与赵立辉等[11]研究结果一致。DiMenichi等[29]证实通过对患者近期焦虑等负面事件的书写可以改善其心理状况，认为与患者释放消极事件所产生的压力有关。Holmes等[30]证实事件详尽的描述可产生更加生动的形象，导致患者情绪最大程度地唤醒，最终降低其焦虑感。多数患者性格含蓄不愿随意透漏自己的内心情感，而书写表达过程正好给这部分患者提供一种释放情绪的方式。本研究中的“情绪发现”与“情感宣泄”两个书写主题，旨将患者内心深处对于癌症诊断与治疗的想法与感受表达释放出来，从而有效缓解其压抑的情绪状态，减轻焦虑促进身心健康。

3.2表达性写作可改善首次诊断为甲状腺癌患者的自我效能感水平 自我效能感是人们对自身有能力完成某种特定行为并达到预期结果的自信[31]。有研究[32]显示，部分甲状腺癌患者对疾病缺乏正确认知, 加之手术影响, 致使其自我效能感下降，既不利于积极配合治疗,又影响患者康复。目前，国内自我效能感尚无常模，李凤华等[33]报道大学生自我效能感总分为(2.53±0.52)分，与佟月华[34]研究结果类似。许婧睿[26]报道大学生自我效能感的中间分为2.5分。本研究中干预组实施干预前及对照组干预前后其自我效能感得分均低于国内中间分，干预组干预后高于国内中间分，差异均具有统计学意义，见表4。本研究结果显示实施表达性写作后，干预组患者自我效能感评分高于对照组，差异具有统计学意义(t=14.931，P<0.001)，说明表达性写作可改善首次诊断为甲状腺癌患者的自我效能感水平。本研究中第4次“认知评价”主题，通过询问“患者是如何克服痛苦以及手术带来的不适症状？”等问题，部分研究对象表达“坦然面对手术，术后嗓子痛喝水不适应真的非常难受，我对自己打气，我都没想到自己能坚持下来。”“我觉得这是一个非常有价值的方式，通过回忆这段住院的过程和感觉，它也帮助我认识到我在患病之旅中走了过来，我做到了。我的策略就是对自己说你行的！”在书写过程中推动患者不断回忆与思考，帮助患者挖掘其解决问题的能力，增强患者应对疾病的信心。有研究[35]表明，自我效能感与焦虑等负性情绪呈负相关，提升患者自我效能感水平，有助于减轻其焦虑等负性情绪的影响，调动参与治疗的积极性，促进患者康复。

3.3表达性写作可提高首次诊断为甲状腺癌患者的益处发现水平 益处发现是指个体从应激事件中发现益处的过程[36]。癌症是严重影响人类健康的危险因素，其作为重大的创伤性应激源，给患者造成严重身心压力。益处发现的宗旨是指导患者从癌症这类创伤性事件中发现积极意义，从而增加乐观等积极情绪改善身心状态[24]。针对头颈部癌症患者益处发现的国外研究[37]显示，治疗前(59.79±7.59)分和治疗6个月后(58.13±8.22)分，呈现中高水平。本研究结果中干预前后患者的益处发现水平均低于国外研究，考虑与疾病的严重程度有关，疾病越轻患者的益处发现水平相对越低[24]。因此，提高甲状腺癌患者的益处发现水平成为护理人员关注的重点。本研究结果显示，实施表达性写作后，干预组患者益处发现评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，说明表达性写作可改善首次诊断为甲状腺癌患者的益处发现水平，这与刘少华等[13]研究结果一致。本研究第4次“认知评价”和第5次“美好畅想”主题，通过询问患者“通过此次手术经历您有没有新的想法，尝试写出对您的积极影响是什么？以及回想此次住院期间，您经历过的快乐的事是什么？”旨在患者面临癌症、手术刺激等负面信息和身心痛苦时，指引其去探索应激事件中的积极影响，从新梳理自己的人生规划与方向。部分患者指出“我以前脾气暴躁，通过这次生病我意识到了我要改变自己的脾气，学会调整心态，面对生活要阳光，爱护家人，珍惜相识有缘的人。”“没有参与这个活动，我可能永远也不会去想生病还能带给我积极的影响，第一次写时我写了很多，有一种小时候写日记的感觉，就在我完成这段经历后我发现我的感受恢复过来了，以后我要把写日记的习惯恢复起来，未来加油！”研究[38-38]表明，提高患者益处发现可以调控神经内分泌变化，改善患者的身心状态，改善生活质量。目前，国内对于癌患者益处发现的研究处于起步阶段，需要结合中国文化背景进行针对性研究，从而为我国癌症患者心理护理提供新思路。

综上所述，中国人大多数情感含蓄，不愿告知他人自己内心的真实情感，采用表达性写作的心理干预方式可帮助患者用文字的形式无障碍地宣泄自己的情感，在剖析问题的同时，也逐渐重新构建思维及心理结构，从而主动进行心理调节。本研究证实表达性写作通过书写披露和表达与个人的感受和想法可改善首次诊断为甲状腺癌患者的负性情绪，提高自我效能感和益处发现水平，作为肿瘤患者心理干预方法的一种新颖形式，值得在临床中推广使用。未来也可尝试网络的便捷性，结合中国国情与时代特点，进行更深一步的研究。