近5年国外护理院研究热点的共词聚类分析

高航 胡曾琳 盖家兴 王俊杰

(浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053)

人口老龄化是全世界人口变动和发展的大趋势。据联合国最新数据预测，到2050年世界60岁以上的人口将达到20亿，老龄化水平将提升至21.2%[1]。届时我国老年人口数量将达到峰值4.87亿，其中失能老人约有5224万人[2]。随着近年来老年人慢性病罹患率、失能失智率、致残率的不断攀升，老年人的健康问题将成为我国迈入深度老龄化社会的重要养老难题。2016年国家卫生计生委印发《全国护理事业发展规划(2016-2020年)的通知》[3]中指出，到2020年争取支持每个地市设立一所护理院，完善老年护理相关设施配备，满足老年人健康需求。由于我国养老服务行业起步较晚，护理院的研究尚处于初步发展阶段，因此本研究从文献计量学角度，基于PubMed对2014—2018年有关护理院的文献进行共词聚类分析，探讨护理院的发展现状与研究热点，以期为我国今后进一步开展相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 查询《医学主题词表》确定检索词为“nursing homes”，检索PubMed数据库。限制文献类型为“综述”“期刊论文”“临床试验”“系统评价”，限制实验对象为“人类”，检索时间为2014年1月-2018年12月，初步检索6 222篇相关文献。通过阅读文章题目、摘要或全文剔除与主题弱关联的新闻报纸、公告会议、硕博论文4 512篇，最终纳入1 710篇文献。

2 结果

2.1高频主题词分布 为确保高频主题词选取的全面性，本研究结合公式计算和经验判断最终截取出现频次≥18，且累计百分比为28.48%的41个主要主题词-副主题词作为高频主题词。见表1。

表1 高频主题词及频次分布表

2.2共词聚类分析结果 运用SPSS 22.0聚类的高频主题词分析结果，见图1。横轴的数字代表两个主题词之间的聚类距离，距离越近说明两个词的关联性越强；纵轴的数字代表表1中主题词的序号。结合专业知识、树状图分布、主题词词义及代表性文献可以获得6个研究类团：(1)护理院组织管理与流行病学研究。(2)老年评估研究。(3)护理院用药管理与疼痛管理研究。(4)姑息护理与临终关怀研究。(5)医护工作满意度研究。(6)痴呆症患者及照顾者精神心理研究。

图1 高频主题词聚类树状图

3 讨论

3.1研究热点分析

3.1.1护理院组织管理与流行病学研究 主题词包括Nursing homes/ organization & administration(护理院组织与管理)、Nursing homes / statistics & numerical data(护理院统计与数值数据)、Hospitalization / statistics & numerical data(住院统计与数值数据)、Accidental Falls / statistics & numerical data(意外跌倒统计与数值数据)、Aging / psychology(老年精神心理)、Cross Infection / epidemiology(交叉感染的流行病学)。研究内容主要包括护理院人力资源配置方法研究；数字信息化技术在护理院内的应用研究；护理院内不良事件发生率的统计学研究，如意外跌倒、自杀、骨折等；护理院内微生物交叉感染的流行病学研究。数字信息化技术不仅可以保证医疗护理的连续性和整体性，也可以提高护理院的管理效率，为医疗卫生决策或医学研究提供科学依据。例如，Michelle等[7]研究发现医疗信息技术( Health Information Technology，HIT)可以有效提高院内护理安全质量，加强团队合作和运行效率，减少员工流动率，并证实了电子健康记录和电子病历等HIT的潜在利益，但也指出基础设施资源分布不均衡，缺乏必要的HIT技术支持和对新员工的技能培训不足等问题制约着信息化护理院的发展。由于组织监管不当发生的医疗相关感染(Healthcare-associated infections，HAI)是美国护理院居民发病率和死亡率的主要原因，平均每年会爆发160～380万次[8]。一项来自美国护理院的横断面调查[9]显示，尿路感染、呼吸道感染、皮肤软组织感染是护理院获得性感染最常见的3种形式；老年人免疫功能低下、认知功能缺陷、有创操作增多、广谱抗菌药的滥用、家庭探视率、护士流动率等因素都与护理院HAI的发生率相关。这提示今后要加强我国护理院的组织管理，全面落实感染监测、注意手部卫生、及时隔离预防和定期教育宣传，积极控制HAI发生和传播。

3.1.2老年评估研究 主题词包括Accidental falls / prevention & control(意外跌倒的预防)、Exercise therapy / methods(锻炼方法)、Geriatric assessment / methods(老年评估方法)、Quality of life(生活质量)、Health status(健康状态)、Activities of daily living(日常生活能力)、Frail elderly(失能老人)。研究内容主要包括护理院老年人的需求评估内容及其相关性研究，如营养状况与认知功能、心理状况之间的联系等；国际上老年人的需求评估工具介绍，如美国国际居民评估工具interRAI等；各类评估工具的开发及其可靠性研究。充分的营养摄入是老年人维持身体健康的基础，尤其是护理院收治的老年患者多伴有慢性支气管炎、冠心病、脑卒中后遗症等各种慢性病，组织、器官功能处于衰退状态，影响营养的吸收。Bell等[11]调查发现，护理院营养不良的风险率高达66%，约20%的老年人存在不同程度的营养障碍。此外，Streicher等[12]通过大数据分析发现午餐时营养摄入量不足是导致护理院居民死亡的高发危险因素。提示我国护理院今后应通过强化饮食、口服营养补充剂和给予肠内外营养等方面积极预防和改善营养不良的发生，降低老年人死亡率。美国国际居民评估工具interRAI提供的评估流程可以用于不同的人群和医疗机构，创造了全人化的纵向记录[13]。韩国Kim等[14]进行了关于美国interRAI长期护理评估工具的可靠性研究，通过对908名长期护理机构或护理院居民的评估，结果表明interRAI具有良好的可靠性，可以用于评估护理院老年人的身体功能和健康状态，促进老年人医疗护理的连续性。由于我国目前尚缺乏关于老年人长期照护的统一评估工具和评估流程，因此可以借鉴美国interRAI评估体系对我国护理院老年人进行综合有效评估，进一步了解护理院老年人的身心状况，以确定风险人群，并针对风险因素制定相应干预措施，促进护理院老年人的身心健康发展。

3.1.3护理院药物与疼痛管理研究 主题词包括Antipsychotic agents / therapeutic use(抗精神病药物的使用)、Dementia / drug therapy(痴呆药物治疗)、Pain management / methods(疼痛管理)、Anti-bacterial agents / therapeutic use(抗菌药物的使用)、Dementia / epidemiology(痴呆流行病学)、Dementia / diagnosis(痴呆诊断)、Dementia / complications(痴呆并发症)、Nursing homes / trends(护理院趋势)。研究内容主要包括护理院内抗生素的使用及影响因素、抗痴呆药物/精神药物的使用及不良影响、多重用药产生的原因及危害；护理院内慢性疼痛的管理现状及干预方法研究。护理院内老年人通常伴有各类慢性疾病，需要接受多种药物治疗，即多重用药。但由于老年患者机体功能衰退, 药物的体内药动学改变，多重用药就会增加不良事件发生的风险，如跌倒、心律失常甚至死亡[15]。有研究[16]报道，20%的护理院居民曾经误服禁忌症药物或加重肾功能损害药物，50%的护理院居民曾经接受过抗精神病药物治疗[17]。为促使药物在护理院内的合理使用，德国在2018年开展一项“跨专业优化护理院药物管理”的项目，该项目以药剂师为主导进行药物审查，全科医师和护理人员在经过团体培训后，三方共同参与研究制定药物方案[15]。除用药差错外，护理院慢性疼痛发生率也往往较高。约40%的护理院居民患有慢性疼痛，但20%的老年人并未接受过相应的镇痛治疗(尤其是针对存在中重度认知障碍的老年人)，这与护理人员疼痛护理水平低和护理院缺乏慢性疼痛综合管理程序有关[18]。Tse等[19]基于多学科合作模式开发慢性疼痛综合管理程序(The integrated pain management program，IPMP)，包括针对护理人员的教育计划和患有慢性疼痛老年人的治疗(体能训练、多感觉刺激治疗和工艺美术治疗)两部分，结果表明IPMP能显著提高护理人员的疼痛知识和态度，有效减少老年人的疼痛体验。

3.1.4姑息护理与临终关怀研究 主题词包括Quality of health care(优质护理)、Family / psychology(家属心理)、Terminal care(临终关怀)、Nursing homes / statistics & standards(护理院统计与标准)、Quality improvement(质量改进)、Palliative care(姑息护理)。研究内容主要包括患者的照护质量和生活质量研究、照顾者的压力和干预措施研究。如VAN等[20]通过前瞻性研究发现痴呆患者入院后短期建立舒适护理目标可以提高患者家属对临终关怀和死亡质量的满意度，提示预先护理计划对临终患者和家属的重要性。Miller等[21]调查发现护理院提供姑息护理咨询服务可以降低老年人的临终住院率，减少医疗保险支出，提高患者的临终期生活质量和家属对护理人员的满意度。Hermans等[22]验证了在护理院中为临终期患者使用姑息治疗仪可以减少其疼痛、焦虑等症状的可能性。同时照顾者相关研究也引起了学者们的关注，如Allison等[23]分析了提供长期照护、姑息护理和临终关怀的3类照护者照护压力的差异性，建议为照顾者提供相应心理社会支持帮助其疏泄情绪压力。

3.1.5医护工作满意度研究 主题词包括Attitude of health personnel(医护工作态度)、Health knowledge, attitudes, practice(健康行为知信行)、Health personnel / psychology(医护人员心理) 、Nursing staff / psychology(护理员心理)、Interpersonal relations(人际关系)、Job satisfaction(工作满意度)、Geriatric assessment(老年评估)、Nutritional status(营养状况)。研究内容主要包括分析护理人员工作满意度与工作压力、护理质量、周转率和离职率之间的内在联系；探索护理工作者长期就业的决定因素及职业发展途径；研究医疗护理人员的工作幸福感、满意度和行为绩效的内在机制，为护理院的招聘计划、奖励制度等管理模式提供支持等。例如Kuo等[24]应用中介效应模型研究了中国台湾护理院内长期护理人员的工作满意度对工作压力和离职意愿的中介作用，结果发现管理者周转率与护士周转率存在明显的负相关，减少护士周转率可以提高工作满意度，从而降低护理人员的工作压力和离职倾向，这提示护理院应建立良好的机构间人员关系，提高工作满意度。Cooper等[25]通过德尔菲方法探索护理院注册护士的职业发展，认为其最重要的责任是维护老年人的尊严、人格和福祉，保障人身安全，提高生活质量；职业发展的重点内容包括掌握个人护理、痴呆症护理和长期照护管理；职业发展障碍是由于护理人员短缺或缺乏时间、资金等方面的组织支持导致护士无法接受特定教育或持续专业发展培训。护理院的建设需要专业的人才队伍，在养老事业中处于关键角色的护理人员存在大量缺口，国内各类护理院校也应加强老年护理相关课程的教育与培训，提高护生从事老年护理的意愿，护理院要多为护士提供支持性学习机会，加强专业护理队伍建设。

3.1.6痴呆症患者及照顾者精神心理研究 主题词包括Dementia / nursing(痴呆护理)、Caregivers / psychology(照顾者心理)、Dementia / psychology(痴呆心理)、Quality of life / psychology(生活、心理质量)、Dementia / therapy(痴呆治疗)、Long-term care(长期照护)。研究内容主要包括：(1)影响护理院内痴呆老年人认知功能减退和心理情绪变化的相关因素研究。受衰老、疾病、孤独等因素的影响会导致老年人产生不同程度的认知功能损害或抑郁情绪，一项Meta分析[26]比较了心理干预与常规护理或安慰剂干预(社会接触控制)对痴呆患者认知功能的影响，结果显示加入常规治疗的心理干预可以有效改善痴呆症患者的认知状况并减轻抑郁症状。国内学者们也在积极探索痴呆老年人的心理干预措施，如同伴支持、跨学科团队合作，以沟通为导向的心理健康教育。(2)对照顾者的心理健康影响及干预方法研究，虐待现象研究。长期的照护任务会给照顾者带来巨大压力，甚至会出现焦虑，抑郁症状，降低生活质量，如Rachel等[27]调查发现照顾痴呆患者会影响照顾者的身心健康使其精神疾病发病率升高，同时护理人员的压力负荷又会增加其对患者的忽视和虐待进而形成恶性循环。Lachs等[28]建议应建立老年人防虐待预防机制，开展老年人防虐待知识科普活动，加强培训提高照顾者的职业素养和专业技能，针对虐待事件的发生及时上报并探讨分析原因，引起公众对护理院中实施老年人防虐待培训计划的重视，使老年人远离虐待，安度晚年。

3.2与国内护理院研究热点进行对比 将国内学者张云英等[29]基于共词聚类法分析的国内护理院服务质量研究热点与本研究结果对比，发现国内外研究热点具有一定相似性和差异性，国内研究热点主要集中在护理院服务质量及标准化建设、老年人生活质量、养老需求和医养结合等现状及问题研究，这与国外研究热点相似。但有关护理院的人力资源配置、数字信息化技术应用、药物与疼痛管理、姑息护理和临终关怀等研究较少，仍需我国在未来进一步加强探索。

4 小结

本研究基于Pubmed数据库，分析近5年国外护理院的研究热点。最终归纳出6个研究类团：护理院组织管理与流行病学研究；老年评估研究；护理院用药管理与疼痛管理研究；姑息护理与临终关怀研究；医护工作满意度研究；痴呆症患者及照顾者精神心理研究，与国内研究相比具有一定的相似性和差异性。国外现阶段有关护理院的人力资源配置、数字信息化技术应用、药物与疼痛管理等相关研究能够为我国护理院的发展提供借鉴。研究的不足之处在于只检索了一个数据库且仅纳入了近5年的相关文献，研究趋势变化不明显。今后将扩大检索范围，总结趋势发展变化，以期更加完善了解护理院领域的研究热点。