精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知的现状及相关性分析

李青锋 蒋威 左波 黄珍 王冬华

(长沙医学院护理学院，湖南 长沙 410219)

保护性约束在精神科是一项重要的临床护理措施，具有一定的强制性。同时能有效防止精神疾病患者发生伤人、自伤行为，保护患者及周围环境的安全，保证护理工作的顺利进行，但使用不当也会对患者造成一定的伤害[1]。研究[2]表明，76.7%精神疾病患者家属认为保护性约束存在被滥用的可能。因此面临复杂多变的医患环境，护理工作人员受到到越来越多的道德和伦理困境[3]，精神科护士由于服务对象的特殊性，尤其处于精神障碍急性期的患者，其自知力和认知力受限，其家属较其他疾病的患者家属更加敏感[4]，从而精神科护士面临更多复杂的道德和伦理问题[5]。同时，精神科护士对保护性约束的态度和行为关系到患者的权益、护患关系。因此，本文对精神科护士保护性约束的态度和行为、以及伦理氛围认知的现状进行调查，并对两者的关系进行分析，旨在提高精神科护士对伦理氛围的认知，从而更加规范、合理的使用保护性约束，为提高精神科护士的护理服务质量提供参考。

1 对象与方法

1.1调查对象 采取便利取样的方法，于2019年1-2月对湖南长沙2所精神病专科医院、2所三级甲等综合医院的330名精神科护士进行问卷调查。纳入标准：注册在岗医护人员；在在科室工作满一年及以上的在职医护人员；知情并同意参加本次问卷调查。排除标准：进修及休假不在岗的医护人员。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料问卷 包括年龄、临床工作年限、精神科工作年限、性别、民族、学历、职称、职位、月收入、婚姻状况、居住情况、宗教信仰、有无国家心理咨询师证、有无精神心理专科护士证、是否接受过医学伦理教育培训、所在病房等。

1.2.1.2精神科护士保护性约束态度、行为问卷 采用邓泽英[1]在台湾学者黄慧子[6]的基础上修订的精神科护士保护性约束态度、行为问卷，问卷分为保护性约束态度和行为两个部分，共20个条目。保护性约束态度:共11个条目， 采用Likert 4级计分，从“从不”至“总是”计1～4分，总分为11～44分， 分数越高提示护士对保护性约束态度越积极。保护性约束行为:共9个条目，采用Likert 4级计分，从“从不”至“总是”计1～4分，总分为9～36分， 分数越高提示护士对保护性约束使用越恰当。本研究中保护性约束态度和行为问卷的Cronbach′s α系数分别为0.764、0.874。

1.2.1.3伦理氛围认知量表 采用底正平[7]编译的伦理氛围认知量表(Ethical climate questionnaire，ECQ)。该量表包括法律与规范型、关怀型、功利型、独立判断型和规则型5个维度，共24个条目。采用Likert 5级计分，从“非常不同意”～“非常同意”计1～5分，总分为24～120分，分数越高表明护士对医院的伦理氛围认知越高。本研究中该问卷各维度的Cronbach'sα系数为0.621～0.880，量表总Cronbach′s α系数为0.853。

1.2.2调查方法 对课题组成员进行集中和统一的培训，统一指导用语；取得医院相关部门的同意和支持并商量时间后，分批次进入科室，研究者向本次调查的医护人员解释本次的研究目的以及调查结果的保密性，解释问卷填写方法及注意事项，采用不记名方式当场填写问卷，有疑问可随时咨询研究者，填写完毕当场收回。本次共发放问卷360份，剔除数据缺失的无效问卷，回收有效问卷330份，有效回收率为91.7%。

1.3统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料采用例数、百分率进行描述；计量资料采用均数、标准差进行描述；精神科护士保护性约束态度和行为与伦理氛围认知的相关性采用Pearson相关分析；比较不同特征精神科护士保护性约束态度和行为与伦理氛围认知得分差异，采用两独立样本t检验或单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知得分情况 见表1。

表1 精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知得分情况 分

2.2不同特征精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知得分比较 330名精神科护士在临床工作年限、性别、学历、职位、婚姻状况、所在病房保护性约束态度得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，精神科护士在年龄、性别、婚姻状况、是否接受过医学伦理教育培训保护性约束行为得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，精神科护士在性别、有无精神心理专科护士证、是否接受过医学伦理教育培训伦理氛围认知得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知得分情况 分

续表2 不同特征精神科护士保护性约束态度、行为与伦理氛围认知得分情况 分

2.3精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知相关性分析 见表3。

表3 精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知相关性(n=330)

注：**为P<0.01;#为P>0.05。

3 讨论

3.1精神科护士保护性约束态度处于中等水平、保护性约束行为处于中等偏上水平 由表1可见，330名精神科护士保护性约束态度总分为(30.47±4.83)分，处于中等水平，保护性约束行为总分为(31.67±3.17)分，处于中等偏上水平，略高于邓泽英[1]精神科护士保护性约束态度得分，与保护性约束行为得分一致。这可能与所研究的年份差距大有关。随着医疗技术的发展，医院采取了相关针对性措施，提高了精神科护士对保护性约束的态度，并规范其行为。本研究结果表明，精神科护士保护性约束态度处于中等水平，这可能与精神科护士所服务对象的特殊性有关。精神疾病患者缺乏控制和认知能力、住院期间可能会出现自杀、自残、伤人等危险行为，而保护性约束、可以为精神疾病患者的治疗起到辅助性作用、同时保证患者的人身安全[8]，故可能精神科护士为防止意外事件的发生，倾向于保护性约束的使用，从而对保护性约束的态度较积极。本研究结果表明，精神科护士保护性约束行为处于中等偏上水平，表明精神科护士能较规范地使用保护性约束措施。这说明精神科护士对保护性约束行为的掌握情况较理想，这可能是因为精神科工作环境中使用保护性约束的情况较多，从而医院较重视保护性约束行为的规范化，导致精神科护士能够正确的执行保护性约束行为有关。研究[9]表明，精神科实施保护性约束规范化流程能够提高精神科护士执行保护性约束的规范性，减少不良事件的发生，故精神科护士应该在保持对保护性约束积极态度的同时，应更加注重对保护性约束行为规范化流程的学习，从而更好的提高护理服务质量，减少不必要的医疗事故和医疗纠纷的发生。

3.2精神科护士伦理氛围认知处于中等水平 本研究中，精神科护士伦理氛围认知的得分为(88.15±11.82)分，处于中等水平，与莘秀芳[10]ICU护士伦理气氛认知的研究结果一致，这有可能跟两个科室所工作的环境同属于封闭式病房有关，同时说明精神科护士对伦理氛围认知的水平有待提高。护士作为医疗事业发展的主力军，在临床中与患者接触时间最长，治疗和护理在工作中遇到的伦理问题也比较频繁[11]，而精神科护士由于服务对象的特殊性所面临的伦理问题更加复杂[5]，故医院管理者应该采取相关措施进一步提高精神科护士的伦理氛围认知、营造良好的医院内部伦理氛围。功利型伦理氛围是指以集体利益为主要优先考量顺序[7]，本研究中该维度得分最低，这说明精神科护士比起集体利益更注重个人利益。可能与在精神科，工作场所暴力事件是较常见的应急事件，精神科护士出于自我保护的角度导致对个人的利益较为注重有关。建议护理管理者加强培训精神科护士防暴技能，同时通过规范保护性约束的使用，保障其自身和患者的安全，同时应重视工作场所暴力的危害，对遭受暴力后的护士给予关注，可通过激励机制对遭受暴力的护士予以正向引导，使其获得组织支持感，从而让精神科护士能够更加积极的服务于组织，营造良好的医院伦理氛围，提高精神科护士对伦理氛围的认知水平，进而提升护理服务质量。

3.3不同特征精神科护士保护性约束态度、行为现状分析

3.3.1不同特征精神科护士保护性约束态度现状 由表2可见，精神科护士临床工作年限、性别、学历、职位、婚姻状况、所在病房保护性约束态度得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究中，临床工作年限越高的精神科护士其保护性约束态度得分越高，这可能跟随工作年限的增长，护理人员的工作阅历越丰富，从而对待精神病患者应用保护性约束的态度越积极有关。本研究中，精神科女护士保护性约束态度得分高于男护士，这可能是应为男护士受传统观念的影响承受着较重的社会压力，从事工作的科室局限且强度大有关[12]，导致男护在看待事物的态度上会更消极。学历越高的精神科护士其保护性约束态度得分越高，这可能是因为高学历的护士知识面比较广泛，对事物有更全面的理解和领悟能力[13]，从而学历越高的精神科护士保护性约束态度越积极。在职位方面，精神科护士长保护性约束态度得分高于精神科护士，这可能由于护士长作为管理人员，所考虑和涉及的问题较深入和全面，而保护性约束措施的使用能够减少不良事件发生，提高护理满意度[14]，故护士长对保护性约束的态度较护士乐观。在婚状态的精神科护士较不在婚状态的精神科护士保护性约束态度积极，这可能是在婚状态护士较不在婚状态护士能得到更多的家庭和社会支持[15]，从而导致已婚状态护士身体约束态度较乐观。精神科封闭式病房护士保护性约束态度较开放式病房护士得分高，这可能是由于封闭式病房所治疗的大多以可能对自身和他人造成危险性行为的患者为主，故封闭式病房护士出于对精神疾病患者和他人的保护，采用保护性约束措施的情况比较常见，从而封闭式病房护士较开放式病房护士保护性约束态度积极。

3.3.2不同特征精神科护士保护性约束行为现状 精神科护士在年龄、性别、是否接受过医学伦理教育培训保护性约束行为得分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究表明，年龄越大的精神科护士保护性约束行为越规范，这可能由于精神科护士年龄越大，其工作经验越丰富，在进行护理操作时更加稳重，从而对保护性约束行为的使用更加规范。精神科女护士保护性约束行为得分高于男护士，这可能跟男女护士之间的处事风格不同有关，女护士多温柔细致，男护士多简单直接[10]，故女护士保护性约束行为较男护士规范。接受过医学伦理教育培训的精神科护士身体约束行为较未接受过伦理教育培训的精神科护士规范，这可能是由于身体约束涉及法律和伦理等多方面问题[16]，而法律和伦理准则对个体的行为有规范和引导作用，故接受过伦理教育培训的护士身体约束行为更加规范。

保护性约束态度、行为是需要经过正规的培训来提高和改善，因此护理管理者因重视对精神科护士保护性约束相关知识的学习和培训。但目前我国只有6个地区颁布的精神卫生条例中涉及身体约束和限制的要求，且尚无精神科身体约束的规范程序或临床标准，没有相对统一和明确的细化标准[17]，因此护理管理相关部门应加快精神卫生法的建设，组织护理专家们制定出更加规范的身体约束相关标准和准则，使精神科护士能够更加有效地规范身体约束使用的护理行为。医院相关部门应改善医院的管理制度，加强护理人员和学校护理教育的的约束知识教育和培训，同时应重视高年资护理人员对低年资护理人员的传帮带作用，从而端正对保护性约束的态度。

3.4不同特征精神科护士伦理氛围认知现状分析 由表3可见，精神科护士在性别、有无精神心理专科护士证、是否接受过医学伦理教育培训伦理氛围认知得分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究表明，精神科男护士较女护士伦理氛围认知得分高，这可能跟本研究中男女护士比例差距较大有关，Filipova[18]的研究表明，性别并不会影响护士对伦理氛围的认知，同时王璐等[11]的研究结果表明到目前为止并没有关于性别可以影响护士伦理氛围认知的言论。有精神心理专科护士证的精神科护士伦理氛围认知得分较无精神心理专科护士证的精神科护士高，这可能由于有精神心理专科护士证的护士可能更加了解精神病患者的心理状况，懂得如何根据精神患者的心理权衡道德和伦理的利弊，从而对其伦理氛围认知更为深入。接受过医学伦理教育培训的精神科护士其伦理氛围认知得分较未接受过伦理教育培训的精神科护士高，这提示在精神科开展医学伦理教育培训的重要性。故医院相关部门应采取针对性措施提高精神科护士的伦理氛围认知。

护理管理者应积极地开展医学伦理教育培训，从而提升医院伦理氛围，为精神科护士在面临伦理难题时，提供可参考的行为准则。但研究[19]表明，学校教育和临床学习中，存在伦理教育课程薄弱和伦理培训机制不健全等问题，故护理教育者应适当增设伦理教育课程，可以通过情景模拟、案例讨论、辩论赛等多种形式的教学进行伦理的讨论与学习，使理论知识贴近生活，以此提高护生的伦理氛围认知，从而端正其看待事物的态度，规范其行为。医院管理者应大力开展护理在职人员关于医学伦理的教育和培训，可以举办多层次、多模式、多渠道的伦理案列探讨会、通过开展专家讲座等提高医院内部的伦理氛围。精神科护士要积极配合医院的相关培训政策，努力提升自己的伦理氛围认知，从遵循伦理和道德的角度出发，提高自己对保护性约束态度的认识，规范其保护性约束行为，从而提升精神科的护理服务质量。

3.5精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知呈正相关 本研究结果表明，精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知呈正相关(r=0.242，P<0.001)；精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知中关怀型、功利型、独立判断型、规则型四个维度呈正相关(P<0.05)，说明伦理氛围认知越高其保护性约束态度越积极。护士对医院伦理氛围认知的区别，会造成其态度和行为的差异[20]。出于对精神疾病患者的保护和治疗的需要，对患者作出规范的约束措施能对患者起到保护作用，因此能减少家属的心理负担，同时能避免精神科护士在治疗时的道德和伦理困扰，故精神科护士伦理氛围认知越高其保护性约束态度会更加积极。由表3可见，精神科护士保护性约束态度与伦理氛围认知相关系数较高的是伦理氛围关怀型与保护性约束态度(r=0.277，P<0.001)，这说明精神科护士比较注重集体的利益，有较强的组织归属感。研究[21]发现，组织归属感较强的个体越能感受到组织的重视与支持，精神科护士越能体会到管理者和组织内部的重视和支持，其对待保护性约束的态度也会更加端正。

综上所述，精神科护士保护性约束态度处于中等水平，保护性约束行为较规范，精神科护士伦理氛围认知水平有待提高。建议护理管理者加强对精神科护士保护性约束相关知识的学习，同时通过医学伦理教育培训等相关措施加强精神科护士对医院伦理氛围的认知。本研究的不足之处在于，研究对象仅局限于同一所城市中3所医院的精神病科护士，且男女护士比例差异大，拟今后扩大样本量，抽取更多的男护士，进一步探讨。