腹腔镜胃癌根治术手术室集束化策略的构建与应用

陈斌 陆宇 李程 孙志岭 杨婷

(1.南京中医药大学附属医院手术室，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023)

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内，胃癌约占癌症总数的7%[1],我国胃癌在肿瘤发病率中也高居第二位[2]。由于高致死率及严重影响生活质量，胃癌成为全球性的健康问题。手术是治疗胃癌主要方法，随着医疗水平的进步，手术方式从经腹大切口胃癌根治术发展到经腹微创小切口腔镜下胃癌根治术，手术带来的应激和创伤相应减小。医疗的不断发展带来护理技术相应的更新，腹腔镜胃癌根治术的围术期护理提出了一系列的措施和方案，其研究也取得了一定成果[3-4]。但现阶段有关腹腔镜胃癌根治术护理的研究主要集中在围术期护理，关于手术室这一环节的单独研究几乎没有，而手术是整个胃癌治疗过程中最重要的一步，手术室专业的护理配合是确保手术高效完成的重要保障，影响患者病情的走向。因此，亟需一套适合腹腔镜胃癌根治术的手术室护理策略。本研究在循证护理的基础上，运用德尔菲法构建腹腔镜胃癌根治术手术室集束化护理策略并应用，为腹腔镜胃癌根治术患者实施最佳手术室护理服务。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选择在南京中医药大学附属医院普外科行腹腔镜胃癌根治术患者100例，将2018年10月1日-2018年11月30日50例患者作为对照组，其中男22例、女28例，平均年龄(60.1±5.8)岁，均为原发性胃癌，文化程度大专及以上12例，高中及以下38例。将2018年12月1日-2019年1月30日50例患者作为观察组，其中男24例、女26例，平均年龄(59.5±6.2)岁，均为原发性胃癌，文化程度大专及以上16例，高中及以下34例。纳入标准：(1)肿瘤首次手术，术后病理报告为原发性胃癌。(2)年龄25～70岁。(3)择期手术。(4)术前无糖尿病、冠心病等严重基础疾病。(5)手术采用全身麻醉，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：(1)有血行或淋巴远处转移。(2)有视听或精神障碍，无法配合完成研究。(3)有心肝肾等功能障碍，不能耐受麻醉和手术。(4)拒绝或中途退出研究。两组患者在性别、年龄、病因、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 在加速康复外科腹腔镜胃癌根治术手术过程中，两组患者均选自同一组医疗团队，采用标准手术方式及标准麻醉方式，术前术后病房治疗、护理措施均保持一致。

1.2.1对照组 采用常规护理措施。(1)常规核对、安慰患者，缓解焦虑紧张情绪。(2)术中按照规定进行保温措施，包括棉被、部分使用输液加温仪等。(3)常规进行手术配合，无具体计划和章程，按照个人经验进行物品准备和手术配合。

1.2.2观察组 采用腹腔镜胃癌根治术手术室集束化策略+常规术前及术后护理措施。

1.2.2.1成立学术小组 成立由5人组成的胃癌根治术手术室集束化护理策略学术小组，组员均从事手术室普外科组管理及临床工作，工作≥5年，年龄≥30岁。其中，职称为主任护士1人、副主任护师1人、主管护师2人、护师1人；学历为硕士研究生1人、本科4人。手术室护士长为学术小组组长并负责开展各项研究工作，通过循证、德尔菲法形成腹腔镜胃癌根治术手术室集束化护理方案。

1.2.2.2临床调研 (1)在本研究实施前通过方便抽样抽取13例患者进行半结构式访谈，了解胃癌患者接受手术治疗前后的主观感觉、手术室护士对护理配合的心理感受、手术室管理者对现有护理工作的整体评价，具体方法参考文献[5]。(2)通过调查问卷形式掌握胃癌患者对手术室护理的需求、手术室护士对腹腔镜胃癌根治术护理配合的认知程度。将两者所得资料汇总、分析，得出腹腔镜胃癌根治术手术室护理现状及需求。调查问卷的制作是在检索硕博论文[6-7]获得的调查问卷基础上根据本研究需要进行了适当修改后的调查问卷，包括对患者的调查问卷、对手术室护士的调查问卷两个问卷，Cronbach′s α系数分别为0.91和0.92。

1.2.2.3文献检索 检索外文数据库：Cochrane Library、JBI、PubMed、Medline、Embase、Clinical Evidence、Web of Science；中文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)。文献检索年限为近5年，语言为中、英文，国家或地区不限。检索词采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词为(“ERAS”OR“enhanced recovery after surgery”OR“fast track surgery”)AND(“laparoscopic”OR“laparoscope”OR“laparotomy”)AND(“gastric cancer”OR“gastric carcinoma”OR“gastric neoplasm”)AND(“nursing”OR“care”)；中文检索词为“加速康复”AND“腹腔镜手术”AND“胃癌”AND“护理”。纳入标准：(1)年龄>18岁的择期手术患者。(2)有具体的加速康复外科护理措施。(3)有明确的观察指标。(4)文献类型包括临床实践指南、随机对照研究(RCT)、病例对照研究(CCT)、系统评价、Meta分析。排除标准：(1)合并其他手术。(2)加速康复外科护理措施联合其他护理措施。(3)综述、会议文献。(4)无法获取全文。对获取的文献通过NoteExpress软件进行去重，初筛阅读标题和摘要去除不符合要求的文献，二筛精读全文去除不符合要求的文献，再通过“滚雪球”方式获取符合条件的文献。检索时间为建库至2018年8月10日。文献质量评鉴由2位研究者分别独立完成，按照JBI分级系统对每篇文章质量进行评价，获取文献的证据等级和推荐强度[8]。将等级和强度较高的文献纳入集束化策略中。

1.2.2.4德尔菲法构建策略 本研究拟定24名函询专家[9]，纳入标准：(1)从事普外科及胃肠外科临床或管理工作的专家型医生。(2)从事手术室普外科专科组临床护理工作的专科护士。(3)手术室护理管理者。学术小组成员通过电话联系拟定函询专家并告知研究目的，通过电子邮件发送研究背景、意义、内容，并签署德尔菲专家函询协议。通过德尔菲法获得专家意见并以专家意见为基础，结合先前临床调研及循证证据信息，进行归纳、分析，再进入下一轮专家函询。通过函询充分获得专家意见，经过反馈使专家意见趋于一致，直到确定最后策略方案。具体步骤如下：(1)电子邮件发送第1轮调查问卷至各专家，由专家完成并由电子邮件发回。(2)学术小组对收回的问卷进行整理、汇总，将问卷结果进行分析、修改并形成第两轮调查问卷。(3)电子邮件发送问卷至各位专家再发回。两轮专家函询后，专家意见出现较好集中趋势，函询停止。最终形成了包括术前访视、器械护士配合、巡回护士配合、预防并发症等内容的腹腔镜胃癌根治术手术室集束化护理策略。

1.3评价指标

1.3.1客观指标 记录并比较两组患者术后肠鸣音恢复时间、术后首次下床活动时间及患者平均住院天数。

1.3.2满意度调查 采用自制量表对患者进行手术室护理服务满意度。该量表的Cronbach′s α系数为0.91，具有较好的信效度。量表包括6个项目，每个项目5个条目，共30个条目。每个条目分为完全满意、比较满意、一般满意、不满意，前3项归为满意。干预结束后对两组患者进行满意度问卷调查，统计两组患者满意的比率。

2 结果

2.1函询专家基本情况 本研究有20名专家完成了第1轮函询，学历分布：博士研究生2人、硕士研究生5人、本科13人，职称：正高3人、副高7人、中级10人；地域：南京11人、无锡2人、苏州3人、常州2人、盐城3人；专业领域：医疗3人、护理管理5人、临床护理12人；平均工作年限(15.1±3.4)年，平均年龄(43.3±5.4)岁。共15人完成了第2轮函询，学历分布：博士研究生2人、硕士研究生3人、本科10人；职称：正高2人、副高5人、中级8人；地域：南京8人、无锡2人、苏州1人、常州1人、盐城3人；专业领域：医疗2人、护理管理4人、临床护理9人；平均工作年限(14.3±2.7)年，平均年龄(42.6±3.8)岁。有15名专家参与完成了两轮函询。

2.2专家积极程度及权威系数 见表1。

表1 专家积极性及权威系数

2.3专家意见协调程度 经过两轮函询，全部内容CV<0.25，表示专家对该条目的意见分歧较小[11]；协调系数第1轮分别为0.756、0.813和0.782第2轮分别为0.873，0.857和0.813，经检验P<0.05，说明本研究集束化策略条目具有较一致的协调程度[12]。

2.4腹腔镜胃癌根治术手术室集束化策略 经过临床调研、循证、德尔菲专家函询制定了手术室护理配合方案。见表2。

表2 腹腔镜胃癌根治术手术室集束化策略及权重

2.5两组患者观察指标的比较 见表3。

表3 两组患者观察指标的比较

注：*为t值。

3 讨论

3.1腹腔镜胃癌根治术手术室集束化策略的构建是科学合理的 本研究在策略构建上主要分为5个步骤：(1)成立学术小组，人员配备层次结构分明合理，并在科室负责人在带领下进行集束化策略的构建，确保研究的各项工作能够准确、高效的完成。(2)研究前期通过半结构式访谈、调查问卷了解胃癌患者主观感受及需求、手术室护士对该手术患者照护的感受及对手术的认知情况、手术室管理者对临床工作的评价情况，通过调研充分掌握临床现状，为后期查找循证依据、专家函询及临床研究提供了良好的基础。(3)循证护理是指护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将目前最佳研究证据、自身临床经验与患者需求相结合，从而做出护理决策的过程[15]；通过运用最新科学结论指导护理人员进行护理决策，提高护理实践的科学性、严谨性及有效性，促进护理学科发展。(4)德尔菲专家函询法是通过该领域权威指导者的专业理论知识及丰富临床经验对策论各个条目进行评价并判断其重要性[16]。本研究选择了从事胃外科手术的临床医生、手术室胃手术专科护士、手术室管理者做为函询专家，入选专家对于腹腔镜胃癌根治手术及护理配合的理论及实践知识均非常熟悉，两轮函询专家均具有较高的积极性和权威程度，这些都确保了专家函询的高质量完成。两轮函询结束后专家意见具有较一致的协调程度说明了最终形成的集束化策略是各个专家意见趋于一致，达成共识。(5)形成的策略进行临床研究进一步证实集束化护理策略的安全性、有效性及可行性。由此可见，这样的研究方法合理科学，与前期研究者研究方法保持一致[17]，构建的集束化策略同样合理科学。

3.2腹腔镜胃癌根治术术中集束化策略在应用中的优势 目前胃癌治疗方法主要有手术、放疗、化疗、中医等，其中首选手术治疗[18]。手术被认为人体病变后经受治疗形成的再次创伤，手术过程中的组织切割、长时间低体温、输液、长时间麻醉、置管等应激源均可诱发应激状态，如增加术后大器官功能损害、降低患者免疫力、抑制消化道功能等。胃癌由于其高发病率、高致死率，对患者及家属造成严重生理心理影响。现阶段的研究主要集中在减少组织切割引起的应激与创伤，而忽略了减少情绪、低体温等应激源的刺激。减轻手术患者应激，对促进其术后康复具有重要意义。本研究构建的集束化策略通过循证和德尔菲法，在前期研究和指南的基础上，结合专家意见，充分考虑了各种应激源及各种可能发生的情况，全面展示了腹腔镜胃癌根治术术中护理配合的各个要点及权重。进一步通过应用后发现，观察组患者较对照组肠鸣音恢复时间缩短、首次下床活动时间提前、患者满意度增加、住院天数减少。由此可见，该集束化策略能够减少患者应激、促进术后康复、提高患者满意度，这与其他相关研究结果一致[19-21]。

综上所述，手术效果与术中护理配合有很大相关性，护理质量的高低直接影响疾病转归。因此，手术作为整个治疗过程的核心环节，构建与其相适应的集束化护理操作，对提高护理效率，促进患者康复，改善患者结局，增加患者满意度有十分积极的作用，值得临床推广。